五苓散在突发性耳聋中的疗效观察

2019-09-02王庆亮徐锦戈言平孙国臣熊高云

中国现代医生 2019年19期

王庆亮徐锦戈言平孙国臣熊高云

[摘要] 目的聯合银杏叶提取物、糖皮质激素、五苓散治疗突发性耳聋，探讨五苓散在突发性耳聋治疗中的疗效。方法选择2016年11月～2018年5月于我科住院救治的患者78例，患者随机分成实验组（五苓散+银杏叶提取物、糖皮质激素）及对照组（除外五苓散）两组，每组39例，每组按低频下降型、高频下降型、平坦下降型分为三小组，比较两组患者的临床疗效，量化听力损失的恢复情况。结果实验组治疗的有效率89.74%，对照组为71.79%，有效率实验组高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.044，P=0.044）;实验组突聋患者听力提高幅值（29.49±9.81）dB高于对照组（23.46±7.33）dB，差异有统计学意义（t=6.945，P=0.010）。实验组与对照组进行组间比较，低频下降与平坦型听力下降者比较，差异无统计学意义（P>0.05）;低频型及平坦型听力下降提高值均优于高频下降型者，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组听力恢复优于对照组，说明五苓散可以增加突聋治疗的有效性。结论实验组药物在各型突发性耳聋中均有疗效;且实验组的听力恢复优于对照组，说明五苓散治疗突发性耳聋有效。通过组间比较说明低频、平坦型下降听力提高效果优于高频型。

[关键词] 五苓散;银杏叶提取物;糖皮质激素;突发性耳聋

[中图分类号] R764.43 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）19-0084-04

[Abstract] Objective To explore the efficacy of Wulingsan in the treatment of sudden deafness by combining Ginkgo biloba extract， glucocorticoid and Wulingsan. Methods A total of 78 patients admitted in our department from November 2016 to May 2018 were enrolled. The patients were randomly divided into experimental group（Wulingsan+ginkgo biloba extract， glucocorticoid） and control group（except Wulingsan）， with 39 patients in each group. Each group was divided into three teams according to the low-frequency descending type， high-frequency descending type， and flat descending type. The clinical effects of the two groups of patients were compared， and the recovery of hearing loss was quantified. Results The effective rate of the experimental group was 89.74%， which was higher than that of the control group（71.79%）， and the difference was statistically significant（χ2=4.044， P=0.044）. The hearing improvement amplitude of the experimental group（29.49±9.81） dB was higher than that of the control group （23.46±7.33） dB， and the difference was statistically significant（t=6.945， P=0.010）. There was no statistically significant difference in low frequency decline and flat hearing loss between the experimental group and the control group（P>0.05）. The hearing recovery of the experimental group was superior to that of the control group， indicating that Wulingsan can increase the effectiveness of the treatment of sudden deafness. Conclusion The drugs of experimental group have curative effect in all kinds of sudden deafness. And the hearing recovery of the experimental group is better than that of the control group， indicating that Wulingsan is effective in treating sudden deafness. Comparison between groups shows that improvement effect of the low-frequency， flat-type lowering hearing is better than that of the high-frequency type.

[Key words] Wulingsan; Ginkgo biloba extract; Glucocorticoid; Sudden deafness

突发性耳聋（sudden deafness）是耳鼻喉科发病率较高的常见急症，根据照《突发性聋的诊断和治疗指南（2015）》的定义，突发性耳聋是指72 h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20 dBHL[1]。突发性耳聋病因不明，患者发病前后多伴有有耳鸣、耳闷等症状或突感耳聋，突聋的发病率，尤其是年轻患者，近年来逐渐增高。突聋的常见病因总结有血管性因素、病毒感染、自身免疫病、传染病、肿瘤等，尤其多见于前两者，而现代社会人们精神紧张、情绪波动、生活不规律、睡眠障碍等诱因更容易诱发血管性因素改变导致该病的发生。

突发性耳聋在2周内及时发现就诊，治疗效果良好，耽误治疗时机影响治疗效果，易发展成永久性耳聋。由于突发性耳聋病因不明，其治疗方案尚无定论，通常以激素冲击及改善内耳微循环的治疗方案[2]。如何提高突发性耳聋的治愈率避免永久性耳聋提高患者生活质量是当前药物研究领域面临的棘手课题，从我国传统中医药探索新的治疗方式在当前疾病治疗领域备受重视。按照《中医病症诊疗标准》，突发性耳聋称暴聋，耳属清窍，病因病机较多，涉及的脏腑较广，有研究总结如下：实证有气滞血瘀，肝郁气滞，风邪外犯，痰湿壅塞等;虚证有脾虚下陷，气血亏虚、肾阳亏虚、肾元亏虚等，均可导致脏腑不平，气机逆乱，功能失司，清窍不利，耳窍窒塞，发生耳鸣、耳聋，本病以实证居多，其中气滞血瘀，血瘀耳窍为暴聋最主要的病机[3]，该类患者舌质暗，苔薄白，脉涩，常烦躁易怒，夜寐欠安，突感听力下降，耳鸣如蝉，耳内发胀。本研究针对血瘀耳窍患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年11月～2018年5月于本科室住院收治的患者，经中医辨证分型，选择血瘀耳窍者共78例。

1.2 方法

1.2.1 分组方法根据WHO1980年平均语言频率纯音听阈分级标准，以0.5～4.0 kHz的平均听阈为准，耳聋分级为：轻度聋（26～40 dB）、中度聋（41～55 dB），中重度聋（56～70 dB），重度（71～90 dB），极重度聋（≥91 dB）。

由于患者平坦型较多，无极重度及真正全聋患者，故将78例患者随机分成实验组和对照组，每组39例。为减少耳聋程度不同对实验结果的影响，实验组和对照组中轻度聋、中度聋、中重度聋、重度聋的患者例数均相同：其中对照组男22例，女17例，平均年龄（45.50±13.69）岁，平均病程7.5 d，低频型听力下降10例，高频型听力下降15例，平坦型听力下降14例;轻度聋8例，中度聋12例，中重度聋9例，重度聋10例。实验组男20例，女19例，平均年龄（44.39±12.87）岁，平均病程7.0 d，低频型听力下降10例，高频型听力下降14例，平坦型听力下降15例;轻度聋8例，中度聋12例，中重度聋9例，重度聋10例。

两组患者的性别、年龄、全身一般情况、听力下降的类型及程度等情况，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2.2 纳入标准（1）符合突发性耳聋定义。声导抗检测：鼓室压力曲线A型曲线。（2）患者单侧突然发生听力下降，未经治疗，发病2周内就医。（3）中医辨证分型为血瘀耳窍型者：参照《活血化瘀研究与临床》（陈可冀主编）、《中医耳鼻咽喉科学》中有关血瘀证的诊断标准：突发耳聋耳鸣，耳聋程度无明显波动，鸣声持续不已，无昼夜之分;外无表证，内无里证，口唇暗红，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，舌下脉络暗红、曲张，月经色黑有块，脉弦细或涩或结代。

1.2.3 排除标准（1）第一诊断不符合突发性耳聋定义。（2）有明确病因导致的耳聋;（如盯聆栓塞、異物;听神经瘤、梅尼埃病、蜗窗膜破裂、化脓性迷路炎等）。（3）妊娠妇女、全身状况较差的患者、重大传染性疾病患者及精神病史者。（4）中医辨证非血瘀耳窍者。

1.2.4 治疗方法对并发糖尿病、高血压、冠心病及血液病等基础疾病的患者需要积极控制原发病，注意糖、盐的摄入。

对照组：银杏叶提取物（舒血宁注射液，神威药业，国药准字Z13020795）20 mL静点5 d;糖皮质激素甲强龙（Pfizer Manufacturing Belgium NV 注册证号H2017070197）40 mg/d静点5 d后停药，不必减量。治疗5 d后复查听力评估疗效，对听力恢复者结束治疗，否则患者进入第二疗程治疗：继续使用5 d舒血宁注射液、停用甲强龙。治疗10 d结束治疗并复查听力评价疗效。

实验组（五苓散+银杏叶提取物、糖皮质激素）：在对照组基础上加用五苓散（猪苓10 g、茯苓10 g、泽泻15 g、肉桂7 g、白术10 g，按该药物成分比例，由本院药剂科研磨并用150 μm孔经筛网过筛，混匀。服用方法：热水冲服，1 g/kg，每日2次[4]，对入选的所有患者明确诊断后立即给予直至治疗结束），治疗疗程与评估方法与对照组一致，比较两组患者的治疗效果的差异，评价治疗前后听力恢复情况。

1.3 观察指标

依据《突发性耳聋的诊断和治疗指南》，疗效判断分为痊愈、显效、有效、无效四项[1]，无效：在0.25～4.00 kHz范围内各频率听阈中听力均值提高水平低于15 dBHL;有效：上述频率中听力均值提高15～30 dBHL;显效：上述频率中听力均值提高至少30 dBHL;痊愈：上述频率中听力均恢复至正常水平，或是恢复至正常耳听力水平，亦或恢复到此次患病前的听力水平。突聋治疗有效率=（痊愈+显效+有效）耳数/总耳数×100%。

1.4 统计学方法

所有资料用SPSS19.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料之间比较采用χ2检验，P<0.05為差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组临床疗效比较

实验组（加五苓散）治疗的有效率89.74%，高于对照组（除外五苓散）的有效率71.79%，差异有统计学意义（χ2=4.044，P=0.044）。见表1。

2.2 两组听力提高值（dB）比较

实验组突聋患者听力提高幅值（29.49±9.81）dB高于对照组（23.46±7.33）dB，差异有统计学意义（t=6.945，P=0.010），说明五苓散联合银杏叶提取物、糖皮质激素在各型突发性耳聋中均有疗效;且五苓散联合银杏叶提取物、糖皮质激素听力提高幅度高于银杏叶提取物、糖皮质激素。

2.3 两组听力提高值（dB）比较

实验组及对照组组间比较，提示低频型者与平坦型相比较，差异无统计学意义（P>0.05）;而低频及平坦型患者听力恢复值均优于高频下降，差异有统计学意义（P<0.05）。说明低频下降、平坦型下降型者治疗效果优于高频型。而实验组听力恢复优于对照组，说明加用五苓散可以增加疗效。见表2。

3讨论

突发性耳聋的患者一般听力在3 d以内会出现急剧的下降，其病因与多种因素可能有关[5]，目前公认的病因是内耳供血障碍及病毒感染。耳蜗动脉在内耳区作为终末动脉血流缓慢平稳为内耳提供能量、排除代谢物质[6]，呈弹簧样走行，侧支循环较差，易发生血液淤滞，引起血液黏度改变血管闭塞，最终导致内耳组织缺氧，毛细胞受损。中医认为，血瘀耳窍者气滞血瘀，气机不利，弊阻耳窍，耳聋发生[7]。

突发性耳聋的治疗强调在疾病发生的初期积极寻找病因早期综合治疗，进行有针对性的治疗，如扩张局部血管、改善微循环、降低血液黏稠度、抗病毒等，在毛细胞及耳蜗神经元受到更严重的损伤之前尽快改善内耳缺氧情况，可获得较好的疗效[8]。各治疗方法在不同文献中均有一定治疗效果，但最佳其治疗方案尚无定论。如何进一步完善突发性耳聋的治疗方案，提高治愈率是当前药物研究领域面临的棘手课题，我国传统中医药是一座巨大的宝库，从中探索新的治疗方式在当前疾病治疗研究领域备受重视，在目前突发性耳聋治疗手段基础上探索中医药治疗是目前临床诊治的新的发展方向。通过本研究发现，五苓散在治疗突发性耳聋中有效，加用五苓散能提高银杏叶提取物及糖皮质激素的治疗有效率。

《血证论》（清代唐宗海著）云：“瘀血既久，化为痰水”;“血病不离水，水病不离血”，因瘀致水，因瘀血而致津停液聚，为水为浊。五苓散由泽泻、茯苓、猪苓、白术、桂枝组成。方中泽泻、茯苓、猪苓淡渗利尿，白术健脾化湿，桂枝温阳利水。由于中草药副作用轻微，五苓散因有温阳化气利水的功效而开始受到关注，五苓散适当加入活血药物治疗瘀血，达到标本兼治的目的[9]。在本研究中，五苓散可能通过温阳化气利水的功效达到消除膜迷路、毛细胞及与之相连的螺旋神经元水肿从而改善听力。

李若梦等[10]发现，五苓散可降低血液高黏滞性，改善血液高凝状态，他们在对高脂血症大鼠模型以五苓散干预，发现总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇均可降低，而高密度脂蛋白胆固醇升高，并且临床用药安全性较好。贺敬波等[11]在五苓散加减对老年椎基底动脉供血不足研究中发现，五苓散降低全血黏度和血浆纤维蛋白原水平，改善眩晕症状，五苓散还可扩张血管、改善流变学、增加血流量，从而改善内耳的血液循环[19]。

本文结果显示，本试验结果提示本研究对象患者听力下降距就诊时间较长[平均天数约7.5 d]，与本研究中患者年龄偏大[平均年龄（45.50±13.69）岁]就诊意识较差有关，低频及平坦型患者治疗有效率均高于高频型，而低频的治愈率则更高，本研究结果与其他文献报道的低频治疗有效率高于平坦型及高频的有效率不一致，低频、平坦型下降的突发性耳聋患者因其下降频率覆盖语言频率，更容易察觉，故可以被早发现，就诊时间越短则好转程度越好。这主要跟耳蜗支持细胞的快速的修复过程具有时间限制窗有关，耳蜗支持细胞在毛细胞受损后，是能够快速分化为毛细胞，而这需要早发现早治疗[12]。因此，耳蜗损伤后听力恢复越快越早也就提示支持细胞的这种快速修复能力越强，预后越好。另外年龄较大也是突发性耳聋病人预后的危险因素，这与年长患者耳蜗等器官功能减退，毛细胞及耳蜗支持细胞分化能力减弱有关[13]。本科室就诊的患者高频听力下降患者相对较多，可能因高频非语言频率，未被重视，一般患者的首发症状为耳鸣或者耳闷，此时到医院检查发现为高频听力下降可能已经错过最佳治疗时机。同时如患者发病时听力受损严重，提示患者毛细胞受损越多，毛细胞损坏为不可逆的，而耳蜗支持细胞分化为毛细胞的能力不足，意味着患者听力恢复的可能性越小[14]。本研究中入选患者时间段较短，样本量相对不大导致患者听力下降类型不够全面尤其是极重度及真正全聋患者缺乏可能也对实验结果有一定影响。综上所述，患者年龄，接受治疗时间，听力下降程度，是否合并其他并发症均能影响治疗效果，这也与大多数文献[15，16]报道相一致。

突发性耳聋病因不明，突发性耳聋的发生不是由单一因素决定的[17，18]，每一位患者突发性耳聋类型不同，用药效果亦不同。糖皮质激素作为主要的西药，药效迅速;而中药注重整体调节，标本兼治，药效持久。本课题的目的旨在从中医药宝库中探讨突发性耳聋（中医辨证分型为血瘀耳窍者）有效的治疗方案，进一步验证其疗效，为临床提供详实可靠的依据。通过本课题可以说明五苓散在突发性耳聋中的疗效值得肯定，五苓散是国家基本药物目录药物[19-21]，其不仅仅是一种“利尿剂”，本研究发现五苓散在治疗突发性耳聋中的“妙用”，而在如今各大医院中医处方提倡回归“经典”的大趋势下，五苓散经济实惠，方便易得，值得临床推广。

综上，在本研究基础上进一步增大样本量所获得的研究结果会更加精确，为广大突发性耳聋患者提供有效的治疗方式，避免永久性耳聋提高生活质量。

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