瞬时弹性超声成像在评价乙型肝炎肝纤维化严重程度中的价值

武永萍 魏占芳 石栓柱 马莉莎 朱悦

临床上肝纤维化的诊断主要依据病理学活检、影像学检查以及血清学检查[1-2]。其中肝组织病理活检作为“金标准”，由于活检的有创性可导致患者的依从性差，因而此检查难以重复进行。同时活检过程中可由于标本较小可引起取样误差，以上多种因素均可造成肝纤维化诊断的准确度不高而造成漏诊，因而临床应用受到限制[3]。近年来，临床上常运用实时剪切波弹性成像、瞬时弹性成像(TE)作为评估肝纤维化程度的非侵袭性检查。本研究通过选取我院2015年1月至2016年6月期间收治的220例慢性乙型肝炎患者来探讨瞬时弹性超声成像在评价肝纤维化严重程度中的价值，为临床慢性乙肝肝纤维化的治疗提供一定的理论参考。

资料与方法

一、 研究对象

选取2015年1月至2016年6月期间在我院就诊的220例慢性乙型肝炎患者，以上患者均经肝脏穿刺后病理学活检，根据肝脏纤维化的严重程度分为5组，分别为S0组(45例)、S1组(42例)、S2组(50例)、S3组(41例)、S4组(42例)，以上患者的诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)》[4]对慢性乙型肝炎的诊断，同时排除合并有肝硬化失代偿和其他类型的病毒型肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、严重心肺功能不全患者。5组患者的基本资料如下表1，5组患者在年龄、体质指数(Body mass index,BMI)、性别构成等多个指标上均无统计学差异(均P>0.05),5组患者具有可比性。

二、 方法

(一)肝脏穿刺活检 在肝脏彩超的辅助下进行定位，使用16G肝脏穿刺针经皮穿刺吸取一定量的肝组织，经甲醛固定后进行石蜡包埋进行HE染色，由我院病理科3位有经验的病理科医生对切片进行阅片，根据《慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)》中对纤维化的严重程度进行分级，分为S0-S4期。

表1 各组患者基本资料比较

(二) 瞬时弹性超声成像 以上患者均在进行肝穿刺病理活检后7 d内进行瞬时弹性超声成像(仪器为FibroTouch 检测仪由我国无锡海斯凯尔公司生产)，由专业人员严格参照其说明书进行检测，对每个患者均进行连续十次测量，取中位值为最终数据，将肝硬度值(Liver stiffness measurement,LSM)作为结果表示(单位Kpa)。

三、观察指标

检测每组患者肝脏的肝硬度值，比较每组患者中的差异，绘制肝硬度值(LSM)的受试者工作曲线，并计算其曲线下面积和诊断肝纤维化程度的特异度和灵敏度，分析肝硬度值(LSM)与肝纤维化分期的相关性。

四、统计学方法

结 果

一、5组患者肝硬度值的比较及肝硬度值(LSM)与肝纤维化分期的相关性

根据肝纤维化的分期将220例患者分为5组，5组患者肝硬度值分别为[(4.97±1.45)、(7.14±1.36)、(9.05±1.51)、(11.43±1.32)、(13.17±1.65)kPa]，其中S0期的肝硬度值最低，S4期肝硬度值最高，组间比较均具有统计学差异(均P<0.05)。肝纤维化的分期增加，肝硬度值不断上升，经Logistic 直线回归分析,肝硬度值与肝纤维化分期呈正相关(r=0.668)，有统计学差异(P=0.003)。

二、肝硬度值诊断肝纤维化程度的特异度和灵敏度

如下表2可见，随着肝纤维化的程度升高，肝硬度值的诊断界值升高，其诊断的特异度和灵敏度也升高，特别在S3期以上的特异度和灵敏度更高，其诊断的价值越大。

表2 肝硬度值诊断肝纤维程度的特异度和灵敏度

讨 论

随着超声技术的不断发展， FibroTouch作为一种新的评估纤维化程度的无创性检查方法在临床上得到了广泛运用，大量研究表明此检查方法对肝纤维化分级的诊断很准确，已被纳入国内外多个慢性乙型肝炎的防治指南中，临床应用很广。该检测方法的原理为超声产生低频的振动在经过肝脏时能够发出剪切波，剪切波的波速作为反应组织弹性的指标，弹性指数越大提示肝硬度越大，因而肝纤维化的程度越高[5]。多个研究表明，慢性乙肝患者肝纤维化的程度与经瞬时弹性成像(Fibrotouch)检测的肝硬度值呈显著的正相关[6]，本研究通过分析肝硬度值与肝纤维化程度的相关性，结果与既往的研究一致。

《慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)》中指出，肝纤维化分期在S2期及以上时需进行相应的治疗，同时在《瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见》(2013版)[7]中提到瞬时超声技术可作为肝纤维化患者的辅助诊断及治疗的参考指标，肝硬度值低于6.0 kPa只需定期随访，在6.0～9.0 kPa 时结合临床症状需要时需进行肝脏穿刺，在高于9 kPa则需要进行抗病毒治疗。Adami S等[8]发现，肝硬度值诊断S2期界值为7.5 kPa，特异度和灵敏度分别为78.6%、75.2%，而本研究中肝硬度值诊断S2的临界值分别为7.61 kPa，特异度和灵敏度77.5%、74.6%、界值升高，特异度和灵敏度则不尽理想。而肝硬度值在诊断S3 期和S4 期纤维化的特异度都超过了90%，且灵敏度超过了85%，提示瞬时超声技术在诊断S3期及以上的肝纤维化中的价值更高，在肝硬度值高过7.61 kPa时需考虑进行相应的抗病毒治疗。