冠心病中医辨证存在问题与对策＊

孙文奇，安 然，梁茂新，张 泽

（辽宁中医药大学附属医院 沈阳 110032）

冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄与阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Heart Disease，CHD），又称“冠状动脉性心脏病”、“缺血性心脏病”，简称“冠心病”。随着社会的迅猛发展，人们膳食结构发生显著变化，同时人口老龄化日趋明显，作为疾病之首的CHD发病率和死亡率逐年增加，严重影响了人们的工作及生活质量。对于该病的诊疗，中医辨证论治正发挥独特的优势。另一方面，临床辨证差异较大，或八纲辨证，或脏腑辨证，或气血辨证，或三者交叉复合辨证，导致临床辨证论治经验难以归纳整理和取法。故分析权威文献及学术界关于CHD的辨证构成和现存的诸多问题，进而探讨解决这些问题的思路与方法，已显得格外紧迫。

1 权威文献CHD中医辨证分析

目前，对CHD 辨证规范的权威文献主要有《中药新药临床研究指导原则》（简称《原则》）[1]、《中医病证诊断疗效标准》（简称《标准》）[2]和统编教材《中医内科学》[3-5]等，由这些权威文献可以把握CHD 辨证的基本情况。尚需说明，《原则》针对CHD 辨证规范，《标准》基于“胸痹心痛”，《中医内科学》均依托“胸痹”而建立辨证标准。

为了便于比较分析各权威文献CHD 辨证构成的差异性，对同证异名者作合并同类项处理。顾名思义，可将心血瘀阻与瘀血痹阻，痰阻心脉、痰浊内阻、痰浊壅盛与痰浊闭阻，阴寒凝滞与寒凝心脉，心气虚弱与心气不足，分别视为同证异名。这样，由表1 不难看出，《原则》与《标准》仅有心血瘀阻、痰阻心脉、阴寒凝滞、心肾阴虚4证大体相同，《原则》别出气阴两虚、阳气虚衰、气虚血瘀、气滞血瘀4证，总计8证；而《标准》另推心气虚弱、心肾阳虚2证，总计6证。两者无论在辨证构成还是数量上，相差之大已暴露无遗。三个版本《中医内科学》之间，仅有心血瘀阻、痰浊壅盛、阴寒凝滞3证是共同的。五、七版心肾阴虚、气阴两虚证相同；六、七版均设气滞心胸证；除外共有3证，六版其他诸证皆聚焦于心，如心阴亏损、心气不足、气滞心胸、心阳不振。显而易见，各版本教材之间的辨证既有一定的继承性，彼此又有明显差别。同样，在《原则》和《标准》两部行业标准与三个版本教材之间，也互有参差。经归纳后剔除重复，权威文献CHD辨证，共得心血瘀阻（瘀血痹阻）、气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻心脉（痰浊内阻、痰浊壅盛、痰浊闭阻）、阴寒凝滞（寒凝心脉）、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚、心阴亏损、阳气虚衰、心阳不振、心气虚弱（心气不足）、气滞心胸13证。至于心肾阳虚与阳气虚衰、心阳不振有何本质区别，则不得而知。CHD辨证混乱程度由此可见一斑。

表1 权威文献冠心病（胸痹）辨证构成一览表

表2 学术界冠心病心绞痛（胸痹）临床辨证统计表

2 学术界CHD临床辨证考察分析

为了整体把握学术界对CHD 的辨证规律，利用CNKI、万方及维普数据库，分别以“冠心病心绞痛”“冠心病”“心绞痛”“胸痹”为关键词，检索近20 年有关中医辨证论治和辨证规范的文献287 篇，按纳入标准与剔除标准进行甄选。纳入标准：含有冠心病、心绞痛或胸痹的中医临床辨证文献。剔除标准：综述、动物实验报道、样本量不足30例、方药治疗未明确辨证者，一稿两投者。最终采用92篇。不难看出，各家辨证五花八门，充分展现出灵活性和随意性。凡参照权威文献者，多有增减。或在《原则》基础上删除气虚血瘀证、气滞血瘀证，保留其中的心血瘀阻证、痰浊壅塞证、阴寒凝滞证、心肾阴虚证、气阴两虚证及阳气虚衰证[6]；或参照《标准》，保留“心血瘀阻证、寒凝心脉证、痰浊内阻证、心肾阴虚证、心肾两虚证”5证，将“心气虚弱”更替为”心脾两虚”[7]。另起炉灶，自行辨证者不乏所见。如自行辨为“心肝失调、胸阳不振寒湿痹阻、心虚胆热,痰湿阻络、阴虚阳亢、热陷胸中、气滞血瘀、营卫失调、心脾阳虚”8证[8]。有的利用支持向量机、则十斯网络、BP 神经网络、信息嫡法、隐结构法、聚类分析、因子分析等不同数理统计手段归类[9]，如根据聚类分析将冠心病辨证为气虚证、阳虚证、阴虚证、气滞证、寒凝证、血瘀证和痰浊证7 个单证[10]。诸如此类，足见学术界临床辨证离散程度之甚。归类较为明确的同证异名，如气虚痰阻、气虚痰扰、脾虚湿阻与脾虚痰聚是同一回事，故将其归为气虚痰阻证，气阴两虚、气阴亏虚、气阴二虚与气阴两伤归为气阴两虚证，除外冗长的复合证（如气阴两虚心血瘀阻证）28 个，剔除重复，共得66证。出现频次为1次的34证未予收录，共得33证（表2）。

由近20年CHD临床辨证可知，虽在多种辨证规范可以参酌，但学术界总体上摆脱了各种辨证标准的束缚。在权威文献13证基础上毫无节制地扩充到66证，若加上复合证28 个，高达94 证，实际增加了惊人的7倍，离散程度令人难以置信。CHD 临床辨证种类繁多，肯定不是正常的诊疗行为。这种群体性诊疗偏差症结何在，值得共同关注。

由表2 可以看出，与CHD 临床辨证所见阳虚证并存的，尚有阳气虚衰、心阳不振、心肾阳虚、肾阳虚、脾虚阳衰、心肺阳虚证等，它们与阳虚证似应构成上下位关系，各自的区别如何体现？临床上确实存在如此复杂的辨证关系吗？阴寒凝滞与阳虚诸证又有何本质区别，显然这些都缺乏明确的诊断界限（即鉴别诊断标准）。心肾两虚证与心肾阴虚、心肾阳虚2 证并存，而前者显然是后两者的上位证，是包含后两者的。心肾阴虚与阴虚、肾阴虚，心肾阳虚与阳虚、肾阳虚，分别是什么关系，区别何在？将心脾两虚与气血两虚并列，便视为本质不同的两证，其实从两证所属症状又难以做出这样的判断。心血瘀阻与肝胆瘀滞的本质是“瘀滞”，但病位却明显不同，原因何在？特别需要指出，针对CHD的辨证诊断，哪些中医病位临床上可单独或复合出现，这也是不应含糊的。权威文献明确提出CHD病位有心和肾，潜在的还有脾（如气虚）和肝（如气滞），临床辨证实际增加了肺、胃和胆等；且中医病位的复合存在方式也有较大差别，权威文献只有心肾（心肾阴虚、心肾阳虚）一种复合形式，学术界则有心肾（心肾阴虚、心肾阳虚）、肝肾（肝肾阴虚）、心肝（肝心失调）、心脾（心脾两虚）、肝胆（肝胆瘀滞）和心肺（心肺阳虚）、心胃（心胃阳虚）多种病位复合状态。当然，这还不包括更多潜在的病位复合方式。关于辨证属性的单一和复合存在方式也是如此。心血瘀阻属于单一存在形式，而气滞血瘀、气虚血瘀、痰瘀互结、血虚血瘀、阴虚血瘀、阳虚血瘀、肾虚血瘀之类，因各种因素皆可致瘀，似有存在的合理性。但基于CHD极其有限的临床表现，这些与血瘀相关的诸证便失去了全面存在的客观实在性。

表3 冠心病心绞痛痰浊闭阻证所属症状频次分布

事实说明，CHD 中医临床诊断诸证林立，大体失去章法。诸证和诸证间关系矛盾百出，疑点甚多。如此辨证诊断基础上的用药治疗，其疗效的客观性、可靠性自然大打折扣。

3 冠心病辨证所属症状考察分析

由学术界临床辨证的灵活性和随意性，导致CHD推出数十证的尴尬局面。我们知道，中医的证是借助一组相互关联的症状、体征（四诊信息）提炼出来的。各证均由三、五不等的症状和舌、脉象组成。也就是说，必须存在大量的症状体征信息的关联关系，诸证才可能顺理成章地诊断出来。因此，考察CHD诸证所属症状的构成和逻辑关系，有助于进一步发现临床辨证混乱的症结。

表2提示，CHD痰浊闭阻证频次最高，中华中医药学会胡元会[11]亦认为心绞痛最常见证类为痰浊痹阻证，说明得到学术界的普遍认同，且在各权威文献中均有收录，故以此证所属症状的构成和症状间关系，考察分析其中存在的问题。将参考文献中痰浊闭阻（包括痰阻心脉、痰浊内阻、痰浊壅盛）所属症状一并收录，总计达115 个，将出现频次≥2 的症状依次列表（表3）。在表3所列痰浊闭阻证42个症状体征中，局部和躯体症状25个，舌苔脉象17个。在此需要说明的是，因恶心、短气、痰多、纳呆等在复合症状中重复出现，故将喘促短气、恶心欲呕、痰多气短、胸闷气短、纳呆恶心、咳嗽痰多、纳呆便溏等复合症状依次拆分后再行整理，以便分析得更加了然。

针对表3 归纳的痰浊闭阻证所属症状和舌脉象，至少可以发现4个方面的重大问题：

（1）痰浊闭阻证所辖症状繁多

一般说来，病证所辖症状通常三、五个，多一点则为六、七个。再加上一、二个异常舌脉象，即可做出各种辨证诊断，不可能出现四十二个症状。于是可以推断，其中必然存在大量来历不明者。

（2）冠心病所属症状与痰浊闭阻证所属症状差异悬殊

众所周知，胸痹以左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现，常伴心悸、气短、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。这些症状与表3所列胸痛、气短、胸闷、心悸、面色苍白、遇阴雨天易发作或加重诸症状相吻合。然表3 中痰多、恶心、形体肥胖、肢体沉重、倦怠无力、纳呆、呕吐、胸脘痞闷、食欲不振、咯吐痰涎、口淡无味、纳谷不香、咳嗽、浮肿、便溏、形寒肢冷等，显然服务于冠心病临床辨证诊断，但尚无法判断是冠心病的特有或潜在症状。倘若与冠心病无关，这些症状来自何处？是否存在仅用来辨证却与疾病无关的症状？诸如此类，便成为亟待厘清的重大问题。

（3）冠心病不同阶段和它证症状羼入痰浊闭阻证症状

表3 中的浮肿通常在心衰情况下出现，将其作为心衰辨证的症状无可厚非，但用于冠心病心绞痛辨证则显然不妥。如果强行纳入冠心病辨证的症状，这时便不应辨为痰浊闭阻证，而应辨为心肾阳虚、阳气虚衰、阳虚水泛等证。喘促和咳嗽的情况也是如此，如果属于心源性喘促，远非痰浊闭阻证所能概括，因而也非冠心病辨证的常见症状。痰多和咯吐痰涎症状的来历更是不可思议。痰浊闭阻证全称痰浊闭阻心窍，由此可知这个“痰”为广义之痰，而痰多和咯吐痰涎自然是狭义之痰，既然痰浊闭阻并非来自于肺，痰多和咯吐痰涎就没有任何理由作为痰浊闭阻证的症状而羼入其中。把冠心病它证症状羼入痰浊闭阻证最为典型的是形寒肢冷，不言而喻，形寒肢冷是阳虚或阴寒凝滞的必备症状，与痰浊闭阻证诊断没有任何关系。事实说明，在痰浊闭阻证的症状中，实际羼入了冠心病不同阶段的症状和冠心病从属它证的症状。这是导致痰浊闭阻证症状繁多的原因之一。尽管如此，还有恶心、形体肥胖、肢体沉重、倦怠无力、纳呆、呕吐、胸脘痞闷、食欲不振、口淡无味、纳谷不香、便溏等多数症状来历不明。

（4）冠心病痰浊闭阻证舌脉象杂乱无章

在脉象方面，痰浊闭阻证诊出脉滑、脉弦滑、脉结代、脉沉滑、脉濡滑五种，具体涉及滑、弦、结、代、沉、濡六种脉象。痰浊闭阻证不当见结代脉，其它四脉又当如何确定？均应加以解决。舌象包括舌苔、舌质和舌体三个方面，痰浊闭阻证的诊断主要参酌舌苔、舌质和舌体的哪个方面应当明确。看来应当有所侧重。可以看到，舌苔有舌苔白、苔白滑、苔白腻、苔腻、苔浊腻、苔厚腻、苔黄腻七种，苔白和苔白滑是否属于痰浊？苔黄腻已有热象，是否予以剔除？至于舌质紫暗、舌质淡红和舌质淡似乎与痰浊闭阻均无干系，而舌边有齿痕、舌体胖大看来已现虚象，并非痰浊闭阻证的特征舌象。

以上四方面问题已昭然若揭，问题的严重性不容小覤。那么如何解决问题不得不令学术界深思。

4 冠心病辨证规范的思考与对策

目前，学术界对冠心病的中医辨证属混沌状态，应当引起高度重视。可以注意到，人们尝试通过聚类分析、因子分析、匹配矩阵、熵的复杂系统分划、支持向量机等多种方法进行归纳总结，却始终难能统一。然开展这些统计分析的基本前提是，症状、证方面存在的诸多问题必须先期予以解决。鉴此，似可尝试从以下几点进行规范。

首先，《标准》《原则》和临床教材对冠心病的辨证标准参差不齐，是导致冠心病辨证失范的重要原因之一。因此，各辨证规范团队的协调沟通相当重要。建议中医界组成有机协调、统一操作的辨证规范团队，可从源头解决辨证标准五花八门的现象。

其次，规范冠心病辨证所属症状和体征。导致冠心病辨证众多、极度失范的根本原因，是支撑辨证的症状体征杂乱繁多。全面梳理各辨证标准和学术界使用过后症状体征，对同症异名、复合症状、舌脉象均需重新修订与取舍，删繁就简。其中，最关键的问题是对用于冠心病辨病症状和冠心病辨证属症状的差异性进行比较，先行确定辨病和辨证共有症状，并对大量与疾病无关仅仅用于辨证的症状体征，在深入考察基础上做出必要的取舍。这是实现症状体征精简、规范难度最大、最为重要的一环[12]。

再则，在症状体征规范的基础上，开展冠心病证规范。冠心病证名总计推出66种，权威文献辨出13证，学术界新增53证，这是极不正常的学术现象。随着症状体征大幅度精减，证名数量必然下降。同时还要对同证异名进行归并，对复合证根据临床实际做出必要处理。与此同时，对症状集合与证的对应关系进行考察，使之彼此照应、卯榫相合。进而实现由症状精减到辨证瘦身的目标。

当然，在上述规范工作基础上，可配合开展基于流行病学调查的前瞻性辨证规范研究，但不应将这一研究估计过高。须知，辨证诊断的象思维属性与流行病学调查基础上统计分析的逻辑属性没有直接通约的逻辑必然性。这一点，中医界应有清醒的认识。