清肺通络汤对肺炎支原体肺炎患儿中医证候积分及血清炎性因子水平的影响＊

姜之炎，肖 臻，姜永红，刘秀秀

（上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032）

肺炎支原体肺炎（MPP）是学龄儿童常见病、多发病，接近儿童社区获得性肺炎的20%[1,2]，好发于秋冬季节，且MP发病年龄具有提前趋势，重症肺炎发病率亦呈逐年上升趋势[3]，严重影响了患儿的身心健康。研究表明，肺炎支原体MPP 在感染宿主后，机体某些细胞因子的水平异常，从而导致患儿免疫力下降与紊乱[4]。因此，肺炎支原体感染已经是儿童呼吸道疾病不可忽视的问题，在临床上已经越来越受到重视。本病属于中医“肺炎喘嗽”范畴，其中风热闭肺型为最常见证型。清肺通络汤以儿科经典名方“泻白散”为基础，在清肺法基础上，联合化痰通络与祛瘀通络药物，运用于风热闭肺型MPP，临床疗效显著。本研究旨在应用清肺通络汤治疗风热闭肺型MPP，观察治疗期间患儿的中医证候评分、血清炎性因子水平变化，评价该方的有效性和起效机制，以进一步明确通络法治疗MPP的疗效及优势。

1 临床资料

1.1 研究对象

收集自2015 年3 月-2016 年2 月上海中医药大学附属龙华医院儿科病房收治的MPP 患儿80 例为研究对象，采用SPSS21.0 统计软件，根据病例数生成随机数字分组表，按入院先后顺序随机分为对照组和治疗组，每组各40例。

表1 主要症状分级量化表

1.2 诊断标准及中医辨证标准

西医诊断标准参照胡亚美、江载芳主编的第七版《诸福棠实用儿科学》[5]中肺炎支原体肺炎的诊断标准。中医诊断标准、辨证标准参照中国中医中药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）中肺炎喘嗽风热闭肺证[6]。

1.3 纳入标准

符合上述西医诊断标准及中医疾病诊断标准、辨证标准者。年龄：2-14 岁，男女不拘。由受试者家长签属知情同意书，并能够配合者。

1.4 排除标准

合并有其它免疫性疾病和/或应用免疫调节剂者；正在使用抗凝药物者；处于哮喘发作期者；伴有心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性脑病等严重并发症者；伴有严重的肝、肾疾病，心血管疾病，内分泌疾病，血液系统疾病，神经系统疾病者。

1.5 剔除标准

没有按照规定观察和用药的患儿；非药物因素而中断治疗的患儿；无法判断疗效，或因资料不全，影响疗效判断者。

1.6 脱落标准

试验过程中发生其他疾病者；出现过敏反应、严重不良事件、并发症，研究者判断应停止试验者；受试者依从性差的病例；因故不能完成全部检验观察项目，影响信息资料完整性和疗效判断者；因各种原因不能坚持治疗而中止试验者。

2 实验方法

2.1 实验材料

血清炎性因子IL-6、IL-10 水平IL-6 ELISA 试剂盒（货号：DRE10291）、IL-10 ELISA 试剂盒（货号：DRE10480）均购自上海万宇生物科技有限公司，具体操作按照试剂盒说明进行。

2.2 治疗方法

对照组：阿奇霉素序贯治疗法。其仙（东北制药集团沈阳第一制药厂，批号：H20000426）每天10 mg·kg-1，5%葡萄糖以1 mg·mL-1稀释，静滴5 天，停用5 天。口服希舒美（辉瑞制药有限公司，批号：J20050062）每天10 mg·kg-1，每日1次，口服3天，停用4天，再口服3天。

治疗组：阿奇霉素单程治疗联合清肺通络汤口服。其仙每天10 mg·kg-1，5%葡萄糖以1 mg·mL-1稀释，静滴5 天。清肺通络汤：桑白皮10 g、地骨皮10 g、桃仁10 g、杏仁10 g、苏子10 g、葶苈子10 g、地龙10 g、平地木15 g、甘草3 g（上述中药由上海中医药大学附属龙华医院提供）。采用中药免煎配方颗粒剂（江阴天江药业有限公司）。2-3岁患者服用剂量为1-2剂·天-1；3-6 岁患者服用剂量为2-3 剂·天-1；6-14 岁患者服用剂量为每天1剂，早晚服用。两组疗程均为20天。

合并用药：试验过程中，如出现体温高38.5℃，可口服退热药（布洛芬，美林或泰诺林）退热；咳嗽严重，可予止咳药物对症处理；喘憋严重，婴幼儿呼吸次数≥50次·分-1，年长儿≥40次·分-1，可给予普米克令舒、博利康尼雾化对症治疗。

2.3 观察指标及方法

中医证候积分包括主要症状、次要症状、肺部体征及舌脉象评分，具体评分标准（表1、表2、表3、表4）。

2.4 中医证候疗效判断标准

疗效判断标准参照《儿科疾病中医药临床研究技术要点》[7]制定：①痊愈：中医症状体征全部消失，证候总积分分值下降≥95%；②显效：证候总积分分值下降＞70%-95%；③有效：证候总积分分值下降≥30%-70%；④无效：证候总积分分值下降＜30%。证后总积分和愈显率公式如下：

证候总积分=主症积分+次症积分+肺部体征积分+舌脉象积分

愈显率=(临床痊愈+显效率)/总例数×100%

表2 次要症状分级量化表

表3 肺部体征分级量化表

2.5 统计方法

采用SPSS21.0 统计分析软件，符合正态分布的计量资料采用（xˉ±s）描述，比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用M(QR)描述，采用秩和检验。计数资料采用频数（构成比）描述，无序计数资料组间和组内均比较采用卡方检验；单项有序等级资料组间比较采用秩和检验。所有的统计检验均采用双侧检验，P ＜0.05认为差异有统计学意义。

3 实验结果

3.1 基线资料

两组患儿的性别构成、年龄、身高、体重、病程等资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性（表5）。

3.2 两组患儿中医证候疗效比较

治疗7天时，治疗组的愈显率为97.50%，对照组的愈显率为70.00%；治疗14 天时，治疗组的愈显率为97.50%，对照组的愈显率为77.50%；在治疗20 天时，治疗组的愈显率为95%，对照组的愈显率为75.00%。两组在治疗7、14、20天时的中医证候疗效差异均具有统计学意义（P ＜0.05），说明阿奇霉素单程治疗联合清肺通络汤口服治疗MPP 的中医证候疗效显著优于单纯阿奇霉素序贯治疗（表6）。

3.3 两组患儿不同时间中医证候总积分比较

两组患儿治疗第0 天中医证候总积分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。两组患儿治疗第7、14、20 天中医证候总积分与治疗第0 天比较均降低（P ＜0.05 或P ＜0.01）；治疗第7、14、20 天治疗组中医证候总积分明显低于对照组（P ＜0.05或P ＜0.01），说明阿奇霉素单程治疗联合清肺通络汤口服治疗MPP在第7、14、20天中医证候总积分改善情况明显优于单纯阿奇霉素序贯治疗（表7）。

表4 舌脉象分级量化表

3.4 两组患儿治疗前后主症及次症评分比较

治疗前，两组患儿的主症及次症评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。治疗后，两组患儿的主症及次症评分均较治疗前明显降低（P ＜0.05或P ＜0.01），且治疗组患儿咳嗽、痰壅、口渴评分低于对照组（P ＜0.01），说明阿奇霉素单程治疗联合清肺通络汤口服治疗MPP 对患儿的咳嗽、痰壅、口渴的症状改善程度显著优于单纯阿奇霉素序贯治疗（表8）。

3.5 两组患儿治疗前后血清IL-6和IL-10水平比较

治疗后治疗组血清IL-6 和IL-10 水平明显下降，对照组IL-6水平明显下降，且治疗后治疗组IL-6、IL-

表5 两组基线比较（xˉ±s,n=40）

表6 两组患儿中医证候疗效比较/例（n=40）

表7 两组患儿不同时间中医证候总积分比较[n=40，M(QR)]

表8 两组患儿治疗前后主症及次症评分比较[M(QR)]

10水平均明显低于对照组(P ＜0.05)，说明阿奇霉素单程治疗联合清肺通络汤口服可明显改善MPP 患儿血清IL-6、IL-10水平，疗效优于单纯阿奇霉素序贯治疗（表9）。

表9 两组患儿治疗前后血清IL-6和IL-10水平比较[n=40，M(QR)]

4 总结与讨论

络病理论起源于《黄帝内经》，是中医理论体系的独特组成部分，以络脉生理功能变化为基础。《伤寒杂病论》创立通络方药，奠定络病理论的证治基础[8]。作为多气多血之脏，肺络乃气、血、津液汇聚之处。张志聪曰:“盖络乃经脉之支别,如肺之经脉，循鱼际尺泽腋之间，即其间见之络脉,乃肺之络”。肺络有广义、狭义之分，广义肺络即肺经所有的络脉，包括行于表、布于里的别络、浮络及孙络。狭义肺络，主要是指布散于肺和肺系的络脉，比如肺内大络[9-10]。肺之络脉还有血络、气络之分。肺络病不外乎外感六淫之邪、内伤七情或脏腑久病所致，其病机包括气机郁滞、血行瘀阻、津液运化失常等。所谓“肺若病，其初起多在气分，病延则耗伤正气，由气入血，殃及肺络”，“久咳入络生瘀”，因此肺络病可归属于中医“络病”范畴。

通肺络法治疗MPP 是一种新的治疗思路。结合临床及既往研究，我们认为肺炎支原体肺炎的基本病机为：支原体肺炎时邪由口鼻或皮毛而入，肺失宣降，外邪入里化热，损伤肺络，热邪熏蒸，炼液成痰，炼血成瘀，阻于气道，肺气郁闭，肺络痹阻，气逆而上，发为肺炎喘嗽。清肺通络汤以儿科经典名方泻白散为基础，在清肺法基础上，联合化痰通络与祛瘀通络药物，运用于风热闭肺型肺炎支原体肺炎，临床疗效显著[11-13]。

清肺通络汤全方由桑白皮、地骨皮、桃仁、矮地茶、地龙、杏仁、苏子、葶苈子、甘草组成。具有改善支原体外邪所致的肺络痹阻，同时通行气血，恢复肺络气血供给，帮助维持及恢复正常肺之通气与宣降功能。

清肺化痰的药物选用泻白散之主药：桑白皮、地骨皮、甘草。泻白散来源于《小儿药证直诀》是治疗咳嗽的经典名方，具有清泻肺热、平喘止咳的功用，清中有润、泻中有补，既不是清透肺中实热以治其标，也不是滋阴润肺以治其本，主治肺有伏火、郁热之证。方中桑白皮甘、寒，归肺经，泻肺平喘，利水消肿，《药性论》中载:“治肺气喘满，水气浮肿，主伤绝，利水道，消水气”，为方中君药。地骨皮性寒，味甘、淡，归肺、肝、肾经，凉血除蒸，清肺降火。可助君药泻肺中伏火，且有养阴之功，君臣相合，清泻肺火，以复肺气之肃降。甘草祛痰止咳，调和诸药。《内经》言：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，故复以地骨皮之苦，泄阴火，退虚热，而平肺气，使以粳米、甘草，缓桑、骨二皮于上，以清肺定喘。

化痰通络类药物选用苏子、葶苈子、杏仁。杏仁苦温，宣肺止咳平喘。苏子辛、温，归肺、大肠经，可降气消痰，止咳平喘。《本草汇》言：“苏子，散气甚捷，最能清利上下诸气，定喘痰有功。”葶苈子味辛，苦，性寒。归肺、心、肝、胃、膀胱经，能泻肺平喘，利水消肿。三药合用助力泻白散清肺降气、化痰通络。

祛瘀通络类药物选用地龙、桃仁、矮地茶。桃仁性平，味苦、甘，功效活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘。《名医别录》载:“止咳逆上气，消心下坚，除卒暴击血，破症痛，通脉，止痛。”矮地茶性平，味辛、微苦。归肺、肝经，可化痰止咳，活血化瘀，两药合用，具有活血化瘀通络之效，又可助泻白散降气平喘。

本研究结果表明，治疗组中医证候疗效优于对照组，治疗组在缓解患儿的咳嗽、痰壅、口渴等症状方面优于对照组。提示清肺通络汤在改善患儿中医基本证候方面有一定的优势。

MPP患儿在感染急性期血清炎性因子水平波动较大。IL-6、IL-10在MP感染后诱发的免疫炎症反应过程中发挥重要作用。IL-6 是促炎细胞因子的重要成员之一，主要来源于T细胞、B细胞、单核细胞、巨噬细胞、血管内皮细胞等[14]，在炎症、免疫防御和组织损伤中扮演重要角色。健康儿童外周血清中IL-6水平一般低于6KIU·L-1。而当机体处于感染急性期，T 淋巴细胞、单核细胞活化，导致IL-6合成、释放增多。并且增多程度与感染程度有密切关系。IL-6具有双相作用，在感染过程中适量的IL-6 可抑制TNF-α等促炎症细胞因子的分泌；而过量则引起广泛的免疫炎症损伤[15]。

IL-10 作为抗炎细胞因子重要成员之一，具有强免疫抑制因子，对免疫应答起抑制作用。主要由单核巨噬细胞，T、B淋巴细胞等多种细胞产生。IL-10主要抑制单核细胞介导的促炎细胞因子释放，如IL-6、IL-8、TNF-α、等来阻止组织器官受损[16]。在机体的免疫应答中，IL-10 在抑制炎症反应的同时也有不利于机体的一面。过量释放IL-10导致过度的抗炎反应抑制机体免疫，降低机体病原体的清除能力，导致免疫紊乱，增加感染的风险。研究表明，MMP患儿血清IL-10水平较正常对照组明显降低[17]。亦有研究发现MPP患儿血清IL-10 高水平表达[18]，提示在MPP发病过程中，不仅有强烈的促炎反应，也有强烈的抑炎反应。

本研究结果表明，治疗组患儿IL-6、IL-10水平改善优于对照组。提示清肺通络汤能调节感染期患儿的血清炎性因子水平，从而有效地改善患儿临床症状。