莫西沙星在经直肠前列腺穿刺活检中的应用Δ

杜俊华 张 耀 高晶晶 方卫华 张贤生

安徽医科大学第一附属医院泌尿外科（安徽合肥 230022）

前列腺穿刺活组织检查是诊断前列腺癌(Prostate cancer，PCa)的金标准，具有技术难度相对较低、易于开展等特点，目前国内多数医院采用的还是经直肠前列腺穿刺这一途径。感染是经直肠前列腺穿刺活检相对常见且严重的并发症，因此，在中国前列腺癌联盟编著的《前列腺穿刺中国专家共识》中，推荐预防性应用抗生素，且首选喹诺酮类抗生素[1]。随着喹诺酮类耐药情况的增多，近年欧美报道经验性使用第三代喹诺酮类抗生素，穿刺后感染率呈上升趋势[2]。莫西沙星是一种新型的第四代喹诺酮类抗生素，除对社区获得性肺炎具有良好的疗效外，目前也有研究证实其对尿路感染同样具有显著效果[3]。莫西沙星在经直肠前列腺穿刺中的应用国内外尚未见相关报道，本文回顾性分析了我院29例使用莫西沙星预防性应用抗生素的经直肠前列腺穿刺病例，初步探讨莫西沙星在前列腺穿刺活检中的有效性和安全性。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2017年9月至2018年8月在安徽医科大学第一附属医院泌尿外科住院行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检的29例患者的临床资料，均使用口服盐酸莫西沙星片（拜复乐，拜耳先灵医药保健股份公司）作为预防性应用抗生素，患者一般资料见表1。

表1 患者一般资料

二、观察方法

所有患者均采用3d的预防性应用抗生素方案，穿刺前2h口服0.4g莫西沙星片，接下来2d每天均口服莫西沙星片0.4g。具体穿刺过程如下：穿刺前2h开始清洁灌肠，所有患者均采用左侧卧位经直肠超声引导下前列腺穿刺，穿刺前碘伏清洁直肠，1%利多卡因行前列腺周围神经局部阻滞麻醉，前列腺每侧叶分别系统穿刺6针，可疑部位加穿1～2针。穿刺后住院观察2d，如无严重并发症发生给予出院，出院后随访1周。

结 果

29例患者中，病理提示前列腺增生8例（27.6%），前列腺腺泡腺癌21例（72.4%）。穿刺后无一例出现发热。穿刺后出现急性尿潴留1例（3.4%），予留置导尿1周后拔除尿管,尿液可顺利排出。穿刺后出现轻度肉眼血尿16例（55.2%），可自行好转。口服莫西沙星期间有2例（6.9%）患者诉轻度上腹部不适、恶心感，可耐受，停药后症状消失。没有观察到其他药物不良反应发生。

讨 论

近年来，PCa的发病率逐年升高，根据我国国家癌症中心发布的最新数据，PCa的发病率和死亡率已上升至男性泌尿/生殖系统恶性肿瘤的第1位[4]。与西方发达国家不一样的是，在中国首次被确诊为PCa的患者中，中晚期肿瘤患者比例远高于西方发达国家，因此，早期诊断PCa显得尤为重要。

前列腺穿刺活检是诊断PCa的金标准，国内相当多的医院采用的是经直肠这一途径。前列腺穿刺活检术后感染是常见的并发症，其发生率低于出血性并发症，却有更高的潜在发生率[5]。直肠中细菌由穿刺孔道进入前列腺血管循环或进入膀胱可能是感染的主要原因[6]。造成术后感染的微生物主要是大肠埃希菌，Bang等人回顾性分析1814例接受前列腺穿刺的患者，有21例发生急性前列腺炎，病原微生物检查大肠埃希菌占71.4%，肺炎克雷伯菌占14.3%，中间肠杆菌、产气肠杆菌和铜绿假单胞菌各有1例（4.8%）[7]。

多数研究认为，预防性应用抗菌药物可降低感染率[8]，氟喹诺酮类药物具有良好的抗革兰氏阴性菌活性，可以较好地透过血前列腺屏障，因此其被欧洲泌尿外科协会和美国泌尿协会推荐为预防穿刺感染的一线药物[9,10]。但氟喹诺酮类药物的耐药率在升高，多项研究发现大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物已不敏感[11]。Nam等人在一项为期10年（1996年～2005年）的研究中，共有75 190名患者接受经直肠前列腺穿刺活检，他们发现非肿瘤患者的住院率升高了4倍，而最主要的原因是感染，这一现象可能和氟喹诺酮类药物的耐药率升高有关[12]。根据最新的全国细菌耐药监测报告，我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率为53.5%，各地区大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率为43.8%～67.2%[13]。来自我国的一项回顾性研究表明，前列腺穿刺术后感染的细菌50%以上为大肠埃希菌，感染样本对氟喹诺酮类药物的耐药性高达82.6%，42例总体感染样本对氟喹诺酮类药物的耐药性也达到70%以上，这与全国细菌耐药监测报告中的数据基本一致[14]。

氟喹诺酮类药物主要作用于细菌的DNA解旋酶和拓扑异构酶IV，从而抑制细菌DNA的复制。DNA解旋酶是由2个GyrA亚基和2个GyrB亚基组成的四聚体，拓扑异构酶IV与之类似由2个ParC亚基和2个ParE亚基组成，且ParC和ParE分别是GyrA和GyrB的同源体。氟喹诺酮类药物产生耐药的机制有3个：（1）DNA解旋酶和拓扑异构酶IV中GyrA和ParC亚基喹诺酮耐药决定区（QRDR）的基因突变；（2）细菌细胞膜中药物外排泵过表达；（3）质粒介导的耐药——质粒合成Qnr蛋白来保护DNA解旋酶。莫西沙星是一种新型的第四代氟喹诺酮类药物。它通过同时抑制DNA螺旋酶和DNA拓扑异构酶Ⅳ来抑制细菌DNA的合成，对革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、厌氧菌、衣原体、支原体等都有很好的抗菌活性，同时具有低水平的耐药性。此外，莫西沙星还具有体内药物浓度高、半衰期长、疗效好、副作用小、与其他抗菌药物无交叉耐药性、几乎无光敏反应等优点[15]。对于氟喹诺酮类耐药的肠杆菌，Tankovic等人研究发现莫西沙星的抗菌能力优于氧氟沙星，这是由于在ParC和ParE基因突变的大肠杆菌中，莫西沙星活力仅轻度减低[16]。

目前已有大量研究证实，莫西沙星在呼吸道感染应用中的优异表现，对于泌尿系统感染也有研究表明莫西沙星的疗效优于左氧氟沙星，且安全性好[3]。莫西沙星用于经尿道前列腺穿刺活检预防感染目前国内外尚未见相关报道。本研究对29例经直肠超声引导下前列腺穿刺活检患者应用莫西沙星3d预防感染，无一例出现严重感染，且随访观察一周无一例严重药物不良反应发生。表明莫西沙星用于预防经直肠前列腺穿刺活检术后的感染同样安全有效，特别是对于那些近半年使用过抗生素、耐药菌定植发生率高的高危人群[17]，莫西沙星由于其耐药性低的特点可能优于其他氟喹诺酮类药物。另外，莫西沙星片每天仅需服用1粒，比左氧氟沙星片使用更加方便，患者依从性更好。

总之，我们的初步研究表明莫西沙星可作为经直肠前列腺穿刺活检的预防性抗生素，并且安全有效。但是，我们的研究样本较少，莫西沙星是否优于其他氟喹诺酮类药物还需要今后有更多样本的随机对照研究。