经尿道选择性绿激光前列腺汽化术治疗大体积前列腺增生的临床效果

杨 凯 吴 奔 周收平 汪康宁 朱劲松*

1.安庆市立医院泌尿外科（安庆 246000）；2.邵阳学院附属第一医院泌尿外科（邵阳 422001）

随着我国人口老龄化速度不断加快，良性前列腺增生（BPH）发病率也呈逐步上升的趋势，且其发病率随着年龄的增加而上升，有研究发现80岁男性发病率高达85%[1]。其主要表现为尿频、尿急、排尿困难及下尿路梗阻等症状，严重可引起血尿、膀胱结石、肾功能损害等并发症，严重影响患者生活质量[2,3]。由于当前大多数有症状的BPH患者首选药物治疗，这导致大体积BPH患者逐渐增多[4]。目前经尿道前列腺电切术（TURP）仍是治疗BPH的金标准，但因存在出血多、静脉窦切开、包膜穿孔及易发生电切综合征等并发症而限制了其在大体积BPH患者中的应用[5]。近年来，随着经尿道选择性绿激光前列腺汽化术（PVP）的普及和不断发展，为BPH患者尤其是高危高龄大体积BPH患者提供了另一种微创手术方式，其具有手术效果好、出血少、恢复快等显著优势[6]。为探讨PVP治疗大体积BPH患者的临床疗效，本研究总结236例采用PVP治疗的BPH患者的临床资料，将其分为前列腺体积≥80 mL与＜80 mL两组，对比分析两组的临床效果和安全性，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2015年1月～2018年1月在我院泌尿外科行PVP手术的236例BPH患者临床资料，年龄54～92 岁，平均（73.26±7.87）岁，病程 1～12 年，平均（5.64±2.46）岁。PVP手术均由同一组经验丰富的医师完成，研究方案由安庆市立医院医学伦理委员会批准。

1.纳入标准：（1）经泌尿系 CT、直肠彩超、直肠指检、前列腺特异性抗原（PSA）、前列腺穿刺活检等确诊为BPH患者；（2）患者PVP术后病理检查证实为BPH患者。

2.排除标准：（1）术后确诊为前列腺癌的患者；（2）神经源性膀胱和严重尿道狭窄的患者；（3）膀胱肿瘤和膀胱结石的患者；（4）死亡、失访或随访时间少于12月的患者；（5）合并有严重的心、肺、肝、肾等疾病不能耐受手术的患者。

3.病例分组：根据经直肠B超计算前列腺体积（V=左右径×上下径×前后径×0.52），将BPH患者分为两组：大体积前列腺组（≥80 ml，观察组）68例，中、小体积前列腺组（＜80 mL，对照组）168例。两组患者年龄、国际前列腺症状评分 （IPSS）、术前美国麻醉医师协会评分（ASA）、最大尿流率（Qmax）、生命质量评分（QOL）、残余尿量（PVR）、血红蛋白（Hb）等术前资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组病例中体积最大的前列腺达265ml；观察组术前发生尿潴留23例（33.82%），对照组 40例（23.81%），两组比较差异无统计学意义（χ2=2.481，P＞0.05）；观察组术前 PSA 高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。见表1。

表1 两组BPH患者术前临床资料比较（±s）

表1 两组BPH患者术前临床资料比较（±s）

*与对照组比较P＜0.05

组别 年龄（岁） I P S S A S A评分 Q m a x(m l/L) Q O L评分 P V R(m l) 血红蛋白（g/L） P S A(μ g/L)观察组（n=6 8） 7 4.5 4±9.5 8 2 4.6 7±2.5 4 1.9 2±0.2 6 5.8 1±2.8 4 4.9 2±0.7 9 1 1 5.3 2±4 1.5 1 1 3 3.4 8±9.7 8 6.8 6±3.7 7*对照组（n=1 6 8） 7 2.9 5±8.8 4 2 5.1 2±2.6 7 1.8 9±0.3 1 6.3 6±3.2 6 4.8 4±0.6 7 1 0 6.6 2±3 4.3 9 1 3 5.2 8±8.7 5 5.1 3±3.1 4

二、手术方法

BPH患者在硬膜外麻醉或腰麻下，取截石位，手术常规消毒铺巾，采用非接触式侧出绿激光手术系统以及绿激光汽化专用电切镜系统。经尿道置入绿激光专用膀胱镜，观察尿道、增生的前列腺、膀胱、双侧输尿管开口及精阜的位置和情况，初步确定气化的范围，用生理盐水作为冲洗液，将绿激光光纤置入绿激光专用膀胱镜中，在可视光纤蓝色标记物及瞄准光指引下，距离前列腺组织0.5～1.0 mm处发射激光，予以非接触式汽化，汽化从膀胱颈6点钟方向开始至精阜近端作标志沟，先汽化前列腺的中叶，再汽化前列腺左右两侧叶，最后汽化前列腺尖部，汽化中出血时用30 w功率凝固止血。汽化时绿激光电切镜左右旋转，将各前列腺组织汽化均匀，并修整创面形成一“酒杯样”排尿通道，检查前列腺无明显出血后，膀胱内注入200 ml生理盐水，退出电切镜后行排尿测试，按压耻骨联合上膀胱区可见粗大尿流排出。术后使用生理盐水连续冲洗，并将前列腺组织块送病检。术后留置F22三腔导尿管并持续膀胱冲洗。

三、评价指标及术后随访

两组BPH患者围手术期观察指标：手术时间、血红蛋白降低指数、出血量、膀胱冲洗时间、血清Na+下降值、留置导尿时间、术后住院时间等指标；术后1月、6月及12月各随访一次，并比较两组患者术后IPSS、Qmax、PVR、QOL变化值；观察有无包膜穿孔、电切综合征、尿道狭窄、继发性出血、二次手术止血、假性尿失禁等并发症。

四、统计学方法

所有数据均使用Excel表格录入，运用SPSS21.0进行统计分析，计量资料采用表示，两样本均数比较采用t检验，计数资料用百分比表示，采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、观察组和对照组患者手术及住院情况比较

两组BPH患者均顺利完成手术。观察组手术时间较长，术后血红蛋白降低指数和血Na+降低较多，与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者膀胱冲洗时间、留置导尿时间及术后住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 两组患者手术及住院情况比较（±s）

表2 两组患者手术及住院情况比较（±s）

*与对照比较P＜0.05

组别 手术时间（m i n） 膀胱冲洗时间（d） 留置导尿时间(d) 血红蛋白降低指数（g/L） 术后住院时间（d）血N a+降低值（m m o l/L）观察组（n=6 8） 1 2 7.2 6±2 1.3 8* 1.6 8±0.7 2 2.5 4±1.2 8 1.5 2±0.9 3* 4.8 1±1.7 8 2.1 1±1.0 3*对照组（n=1 6 8） 8 5.6 5±9.2 4 1.5 2±0.6 7 2.3 3±1.0 7 1.2 1±0.7 5 4.3 8±1.6 7 1.8 1±0.9 8

二、观察组与对照组患者术后随访情况比较

术后1、6、12个月对两组患者进行随访，两组患者在 1、6、12 个月随访时间点上的 IPSS、QOL、Qmax 及PVR比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后随访情况比较（±s）

表3 两组患者术后随访情况比较（±s）

IPSS：国际前列腺症状评分，QOL：生活质量评分，Qmax：最大尿流率，PVR：残余尿量；P＞0.05

P V R（m l）观察组 7.7 9±0.7 3 3.2 8±0.9 5 1 8.9 8±3.3 1 3 9.5 3±2 1.4 1 6.6 7±0.8 2 2.4 9±0.6 3 2 2.6 8±3.5 7 2 7.6 2±1 5.4 3 4.6 7±0.5 3 1.8 7±0.7 5 2 3.2 8±3.7 2 1 6.2 8±7.6 1对照组 7.6 5±0.7 9 3.1 6±0.8 7 1 9.7 2±3.6 2 3 7.2 3±1 8.3 8 6.5 4±0.7 8 2.3 4±0.5 8 2 3.5 2±3.7 1 2 5.4 6±1 5.3 8 4.7 3±0.5 9 1.7 3±0.6 4 2 4.1 8±3.9 1 1 4.9 2±7.1 8 1月 6月 1 2月I P S S（分）Q O L（分）Q m a x（m l/s）P V R（m l）I P S S（分）Q O L（分）Q m a x（m l/s）P V R（m l）I P S S（分）Q O L（分）Q m a x（m l/s）

三、观察组与对照组患者并发症比较

观察组患者逆行射精的发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而在膀胱痉挛、短暂排尿困难、尿道狭窄、附睾睾丸炎、包膜穿孔和假性尿失禁的发生率比较两组差异无统计学意义（P＞0.05）。两组BPH患者均无二次手术和术后出血。见表4。

表4 两组患者并发症比较(n,%)

讨 论

近年来，PVP由于具有创伤小、恢复快、出血少等优势在BPH微创治疗中得到广泛运用，其所使用的绿激光是将波长为1064 nm的氖氩激光穿过介质倍频晶体（磷酸氧钛钾、三硼酸锂等）后转化为532 nm的绿色激光[7]。其特点是易被血红蛋白组织选择性吸收而几乎不被水吸收，其对组织穿透深度为0.8mm，这使激光能量集中在组织的表浅层面上，使组织内单位体积功率密度较高，进而产生足以使前列腺组织汽化的热效应，同时，其可形成1～2 mm的凝固带，可快速封闭前列腺内的血管，进而减少创面出血[8,9]。大体积BPH血运丰富，后尿道粘膜充血，这意味着较长的手术时间和较高的出血风险，因此对手术提出较高的要求。因此，PVP由于其出血少，并发症少等优势，能够为大体积BPH手术操作带来便利[10]。有研究表明，PVP治疗大体积BPH可达到TURP的手术效果，且围手术期出血少，术后恢复快，安全性更高[11]。目前国内外研究多从横向比较PVP与TURP治疗大体积BPH的临床效果，而纵向比较PVP治疗大体积BPH和中、小体积BPH的临床效果的研究少见报道。

本研究发现，观察组手术时间较长，术后血红蛋白降低指数和血Na+降低较多，差异均有统计学意义（P＜0.05），这可能与观察组患者BPH体积较大，腺体组织血运较丰富，在术中有时难以真正达到“无血”操作状态有关[12]。同时，一般来说手术时间越长，术中血Na+丢失就越多。观察组患者膀胱冲洗时间、留置导尿时间及术后住院时间均高于对照组，但两者比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。这表明PVP治疗大体积BPH同样具有较好的术后情况，这可能与PVP创伤小、恢复快等优势有关，这与相关研究结果一致[13]。

本研究表明，两组患者在1、6、12个月随访时间点上的IPSS、QOL、Qmax及PVR比较差异均无统计学意义 （P＞0.05）。说明PVP治疗大体积BPH疗效与治疗中、小体积BPH临床效果相当，二组患者术后排尿症状的改善及生活质量评价等也差不多，这与既往研究结果相似[14]。研究还发现，观察组患者膀胱痉挛、短暂排尿困难、尿道狭窄、附睾睾丸炎、包膜穿孔和假性尿失禁的发生率与对照组相近，而逆行射精的发生率高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），这可能与观察组患者汽化的前列腺组织多、后尿道的空腔大、尿道内括约肌丧失、射精时后尿道的闭合困难有关，具体发生原因还有待进一步研究。这与相关研究结果一致[15]。

综上所述，通过与中、小体积BPH患者围手术期各项临床指标的比较，证实了PVP治疗大体积BPH同样安全有效。由于回顾性研究在收集临床资料时难免会存在偏倚，同时受研究地区和样本的局限性，对PVP治疗大体积BPH的研究成果还有待进一步研究和探讨。另外，我们认为对于大体积BPH患者，在熟练掌握手术技术的条件下，PVP是值得推荐的一种新的手术方式。