撬拨复位固定与切开复位钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折效果比较

李光淳

（吉林省人民医院创伤骨科，长春吉林 130000）

跟骨骨折主要由高处坠落所致，多呈粉碎性，若未接受有效干预，可引发跟部疼痛，增加步态异常发生可能性，且数据显示，跟骨粉碎性骨折致残率高达30.0%，严重影响患者正常行走功能[1-2]。因此治疗跟骨粉碎性骨折关键在于最大限度地恢复后跟骨正常解剖结构。现阶段临床治疗跟骨粉碎性骨折主要有保守治疗与手术治疗，然而保守治疗可引发骨折畸形愈合，遗留神经肌腱卡压、疼痛剧烈等症状[3]。因此探索一种合理有效的手术方案尤为重要。基于此，该研究选取64例（2016年10月—2018年10月），跟骨粉碎性骨折患者，探究撬拨复位固定与切开复位钢板内固定的应用价值。具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院跟骨粉碎性骨折64例手术方案不同分组。切开复位组（32例）：男25例，女7例；年龄20～58岁，平均年龄（35.74±6.27）岁；致伤原因：23 例高空坠落，6例交通事故，2例打击伤，1例其他；Sanders骨折分型：11例Ⅱ型，19例Ⅲ型，2例Ⅳ型；撬拨复位组（32例）：男23例，女9例；年龄21～59岁，平均年龄（36.23±6.65）岁；致伤原因：21 例高空坠落，7 例交通事故，3例打击伤，1例其他；Sanders骨折分型：12例Ⅱ型，17例Ⅲ型，3例Ⅳ型。2组基本资料（年龄、致伤原因、性别、Sanders骨折分型）均衡可比，差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究经该院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准

（1）纳入标准：均经X线平片等影像学检查证实为跟骨粉碎性骨折；Sanders骨折分型Ⅱ～Ⅳ型；均为新鲜骨折；符合手术指征者；知情并签署同意书；（2）排除标准：存在手术禁忌证者；凝血机制紊乱或活动性出血者；严重肝肾等器质性病变者；妊娠期或哺乳期女性；开放性或陈旧性骨折；精神行为异常者。

1.3 方法

2组均抬高患肢，接受消肿治疗，同时进行X线平片检查，确诊骨折损伤程度。

1.3.1 切开复位组 行切开复位钢板内固定。行硬膜外麻醉，取健侧卧位，于跟骨外侧行1个切口，呈“L”形，沿外踝上方至足底皮肤褶皱处，依次将皮肤、皮下组织切开。于跟骨表面将腓骨肌支持带、跟腓韧带剥离，充分显露跟骨外侧壁，注意保护腓肠肌神经。完全暴露距骨、骰骨、跟骨外侧壁及后关节面，掀开碎骨片（跟骨外端），探查关节面塌陷情况，于腓骨、距骨颈、骰骨分别钻入3枚克氏钉，显露距下关节与跟骨关节，改善跟骨内外翻畸形，促进关节面平整。关节面间隙均匀及Bohler角、Gissane角、跟骨宽度、高度恢复后，以克氏针行暂时固定。骨缺损明显者，实施自髂骨取骨，并以跟骨钢板（大小合适）固定，依次缝合切口，置入常规胶片引流。

1.3.2 撬拨复位组 行撬拨复位固定。行硬膜外麻醉，患肢取跖屈位。借助C臂透视由距下关节面进入克氏针至骨折线，手持克氏针尾端，压向跟骨后下方，将足趾下压，完成撬拨，以恢复Bohler角、Gissane角。纠正压缩骨折块，促进跟骨高度、宽度恢复。克氏针于跟腱止点内侧进针，以加固远端骨折块。C臂透视明确关节面平整，以克氏针为导针，应用空心螺钉（长度适宜）固定。C臂透视复位满意后，取出克氏钉，清洗与包扎伤口，应用石膏固定。术后48～72 h应用常规抗生素以防感染，适当抬高患足，及时更换用药，定期进行局部软组织护理。术后21～28 d可进行踝关节屈曲活动，6～10周可进行负重锻炼。

1.3 观察指标

（1）术后3个月以Maryland足功能评分对比2组足跟功能恢复情况，其中优：90～100 分；良：75～89 分；中：50～74 分；差＜50 分。 优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（2）对比2组术前、术后3个月Bohler角、Gissane角改善情况。（3）统计 2组并发症（跟痛、创伤性关节炎、伤口感染）发生率。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计量资料用（±s）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]，行 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 足部功能恢复

撬拨复位组术后优良率75.00%低于切开复位组96.88%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 足部功能恢复[n(%)]

2.2 Bohler角、Gissane角

2组术前Bohler角、Gissane角对比差异无统计学意义（P＞0.05）；撬拨复位组术后 3 个月 Bohler角、Gissane角较切开复位组小，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 Bohler角、Gissane 角[（±s），°]

表2 Bohler角、Gissane 角[（±s），°]

组别B o h l e r角术前 术后3个月G i s s a n e角术前 术后3个月撬拨复位组（n=3 2）切开复位组（n=3 2）t值P值1 2.6 0±1.1 8 1 2.7 9±1.3 1 0.6 1 0 0.5 4 4 2 4.6 9±2.4 0 2 8.3 2±2.3 8 6.0 7 6＜0.0 0 1 8 8.4 1±9.4 8 8 8.8 6±9.9 0 0.1 8 6 0.8 5 3 1 2 3.5 1±7.7 2 1 3 5.3 0±8.2 7 5.8 9 5＜0.0 0 1

2.3 并发症

撬拨复位组发生1例跟痛，1例创伤性关节炎；切开复位组发生3例跟痛，4例切口感染，2例创伤性关节炎。2组并发症发生率比较，撬拨复位组6.25%（2/32）低于切开复位组28.13%（9/32），差异有统计学意义（χ2=5.379，P=0.020）。

3 讨论

跟骨粉碎性骨折手术目的在于纠正跟骨宽度、Bohler角、Gissane角及高度，恢复跟距关节正常解剖关系[4]。撬拨复位固定具有创伤性小、术中失血量少、住院天数短等优势，但克氏针牢固性较低，需行外固定，不利于术后早期下床活动与负重锻炼，影响患肢承重步行与足部功能恢复[5]。而切开复位钢板内固定可有效克服撬拨复位固定的不足，于术后48 h即可进行关节屈伸活动，有助于缩短术后足跟功能恢复周期，提高患者生活质量[6]。该研究数据表明，撬拨复位组术后优良率75.00%低于切开复位组96.88%（P＜0.05）。可见与撬拨复位内固定相比，切开复位钢板内固定应用于跟骨粉碎性骨折患者，能显著加快足跟功能恢复。另外，切开复位钢板内固定可充分显露骰骨与跟距关节外侧面，有助于复位关节面，改善跟骨横径增宽，纠正距下关节面及跟骨正常位置[7]。该研究结果显示，撬拨复位组术后3个月Bohler角、Gissane角较切开复位组小，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示与撬拨复位内固定相比，切开复位钢板内固定应用于跟骨粉碎性骨折患者，能显著纠正跟骨Bohler角、Gissane角。然而，李景光等[8]研究发现，与切开复位钢板内固定对比，经皮撬拨复位空心螺钉内固定应用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，并发症发生率为0.00%。该研究显示，撬拨复位组并发症发生率6.25%低于切开复位组28.13%，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示与撬拨复位固定相比，切开复位钢板内固定应用于跟骨粉碎性骨折，并发症发生率较高。原因在于切开复位钢板内固定易受手术创口因素影响。

综上所述，切开复位钢板内固定应用于跟骨粉碎性骨折患者，能显著纠正跟骨Bohler角、Gissane角，恢复足跟功能；撬拨复位固定并发症发生率较低，安全性较高，2种术式各具优势，临床应结合跟骨粉碎性骨折类型选择合适手术方案。