脊柱骨巨细胞瘤手术治疗2年内复发情况及危险因素分析

刘锋

(宜宾市第一人民医院骨一科，四川 宜宾 644000)

骨巨细胞瘤(giant celltumor of bone，GCTB)是较为常见的骨肿瘤之一，以手术治疗为主，治疗方案包括切刮术、灭活、植入骨水泥或自体、异体松质骨等。但多数报道均证实，无论是四肢GCTB还是脊柱GCTB手术切除后均具有较高的复发率，文献报道GCTB术后复发率高达30%～50%，脊柱GCTB手术切除后复发率为22%～42%[1]。而制定有效预防措施的关键，在于明确影响其复发的危险因素。本文回顾性分析2013年3月～2016年3月于本院治疗的86例脊柱GCTB患者病历资料，探讨脊柱GCTB手术治疗2年内复发情况及危险因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)符合GCTB的诊断标准[2]；(2)术后随访时间≥2年；(3)未合并脊柱结核、外伤、严重骨质疏松等。排除标准：(1)术后2年内死亡者；(2)病历资料不全；(3)先天性脊柱发育畸形；(4)合并其他部位GCTB；(5)合并其他种类的脊柱肿瘤。本研究纳入2013年3月～2016年3月于治疗的86例脊柱GCTB患者，均采用手术治疗，随访2年以上，平均(2.87±0.45)年，记录术后复发情况，根据2年是否复发设为复发组与未复发组。

1.2 研究方法

(1)手术方法：50例采用次全椎节切除术治疗；36例采用全椎节切除术治疗，其中10例采用enbloc术、26例采用分块全椎节切除，其中脊柱GCTBenbloc术手术入路均为前后联合或后路手术完成。根据病灶残留情况可选择顺铂或甲氨蝶呤化疗，对于术中造成硬膜损伤者不建议使用化疗药物，以防止损伤脊髓。(2)术后观察：出院后2年内每半年入院复查，每3个月进行电话随访，询问患者情况，复发诊断标准同GCTB诊断标准一致。(3)调查资料：根据2年是否复发设为复发组与未复发组，调查两组患者患病节段、手术方式等病历资料。包括：患病节段：颈椎、胸椎、腰椎、胸腰椎；双膦酸盐使用情况：使用，未使用；术后放疗；手术方式：全椎节切除术，次全椎节切除术； IMP3表达[3]：阳性，阴性； iIGF2表达[4]：阳性，阴性；侵袭范围：室间内，室间外；累及节段数量：单节段，≥2节段；手术史；年龄：≤40岁，>40岁；术前Frankel分级[5]：A～C级；D～E级；肿瘤最大直径：≤7 cm，>7 cm；性别：男、女；Enneking分期[6]：II 期，III期；手术入路：后路，前路、前后路联合。对两组的相关资料进行单因素分析和多因素Logistic回归分析。

1.3 统计学分析

2 结果

86例术后2年内复发20例，复发率23.26%，平均复发时间(14.33±2.81)个月。单因素分析如表1所示：两组患病节段、双膦酸盐使用情况、术后放疗、手术方式、IMP3表达、iIGF2表达、侵袭范围、累及节段数量、手术史、年龄等差异有统计学意义(P<0.05)；术前Frankel分级、肿瘤最大直径、性别、Enneking分期、手术入路等差异无统计学意义(P>0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，腰椎患病(OR=2.676)、未使用双膦酸盐(OR=3.032)、次全椎节切除(OR=3.214)、IMP3阳性(OR=4.126)，均是脊柱GCTB手术治疗2年内复发的独立危险因素，见表2。

表1 脊柱GCTB术后2年复发单因素分析[例·(%)]

续表1

表2 脊柱GCTB术后2年复发的多因素分析

3 讨论

脊柱GCTB指发生于脊柱的GCTB，随着瘤体的增大其造成骨质破坏，导致椎体塌陷、失稳以及压迫脊髓及神经根。脊柱GCTB临床表现为顽固性疼痛，不同程度脊髓神经功能障碍，严重者甚至瘫痪。目前主要采用手术治疗，但由于脊柱不同于四肢特殊性的解剖结构，其血管、神经分布密集，手术操作复杂，容易因肿瘤组织残留而引起复发[7]。关于脊柱GCTB手术治疗复发的报道显示，其复发率高达22%～42%，复发时间多集中在2年内，平均(16.34±3.54)月。本研究结果显示2年复发率为23.26%，与既往报道一致[8]。

既往关于脊柱GCTB术后复发危险因素报道显示影响其危险因素众多，主要包括自身、肿瘤情况以及手术情况两个方面。本研究腰椎患病、未使用双膦酸盐、次全椎节切除、IMP3阳性均为其独立危险因素，与既往报道结果相一致。有流行病学调查显示，脊柱GCTB发病率最高为胸段脊椎，其次为腰椎，颈椎发病率最低，多以单节段受累[9]。本研究结果显示，腰椎GCTB术后复发率更高，其原因可能为胸椎、颈椎肌肉附着少，切断神经根对神经功能影响相对较轻，因此胸椎GCTB手术切除更为彻底；而腰椎肌肉附着以及神经根分布较多，承重更多，肿瘤不易彻底切除[10]。Divisato等[11]报道称，L4-5、L5-S1节段受累的GCTB患者因髂血管分叉，神经、血管结构复杂导致复发率较高。双膦酸盐是各类骨钙代谢性、肿瘤性疾病治疗新型药物，对骨肿瘤引发的骨痛症、高钙血症具有显著疗效。丁路等[12]报道双膦酸盐能够有效对GCTB的破骨细胞、基质细胞活性产生抑制作用，使用二膦酸盐者无进展生存期更长，复发率更低。脊柱毗邻大血管、脊髓以及胸腹腔重要脏器等，脊柱GCTB患者就诊时如发现肿瘤体积较大，不建议采取enbloc全椎节切除术治疗。而次全椎节切除仅能进行肿瘤所在骨间室的次完整切除，导致术后复发风险增加，这与石磊等[13]报道相一致。IMP3 既往主要集中于对恶性肿瘤的研究，其能够促进 IGF2 表达，在肿瘤的发生、发展中作用重大，不少报道均证实IMP3阳性表达时，肝细胞癌、胃癌等转移率及复发率更高。关于其对GCTB的报道显示其在GCTB的发生、发展、转移、复发方面均具有重要意义，本研究报道与既往文献相符[14]。

笔者查阅文献过程中，部分研究显示术后放疗是脊柱GCTB复发的独立危险因素，本研究可能因纳入患者有限，与其结果存在差异。但同时有学者认为，术后放疗本身意义在于对切除不彻底的残留肿瘤的治疗，而关于其是否增加复发风险还有待进一步考证。综上所述，脊柱GCTB手术治疗短期内具有较高的复发率，腰椎患病、未使用双膦酸盐、次全椎节切除、IMP3阳性均可能增加其复发风险。