家庭协同护理在社区老年高血压患者管理中的应用效果分析

贾秋萍，张 娟

（1.南京市江宁区第二人民医院；2.南京市江宁区上坊社区卫生服务中心，江苏 南京 211100）

人口老龄化已成为重大的社会问题，高血压是老年人最常见的慢性病之一，我国60岁及以上人群高血压患病率为58.9%，而知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平[1]。高血压患者的治疗依从性差是血压控制不佳的重要因素，老年人的认知力、记忆力均有所下降，更易导致“忘记服药”或“服错药”，降低服药依从性。家庭成员与患者存在亲缘关系，患者往往更为信任，依托社区医务人员对患者家庭成员开展相应的高血压家庭护理培训，让家庭成员协同护理患者有利于提高患者的依从性，从而更好地控制血压。本研究通过探讨患者家庭协同护理老年高血压患者模式，分析其血压控制效果，从而为政府制定相应的防控措施提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究选取2017年9月～2018 年4月在南京市江宁区第二人民医院、上坊社区卫生服务中心参加基本公共卫生服务管理的高血压患者为研究对象。样本量的计算应用非连续变量样本量计算公式，理论样本量为136 例，考虑到失访和不依从，适当增加一定的样本量，最后确定为194 例。纳入标准：（1）年龄65 岁～80 岁；（2）符合《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[2]原发性高血压诊断标准，且服用降压药治疗；（3）有1 名具备初中及以上文化程度、良好的接受能力、较高配合度的家属。排除标准：（1）继发性高血压；（2）认知或语言障碍或患有严重并发症；（3）独居患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分组 将符合研究标准的194 例患者进行统一编号，采取简单随机分组的方法，将研究对象分为干预组和对照组，每组97例。

1.2.2 干预实施 （1）对照组：开展常规的社高血压患者管理。1）每年为患者提供不少于4次面对面的随访，为患者测量身高、体重、血压等；2）开展有针对性的健康指导；3）连续两次血压控制不满意及时转诊。（2）干预组：1）选择家庭护理宣讲师。在从事慢性病管理的护士中，选择具有志愿服务的意识、较好的语言表达能力和感染力的护士，经过标准化培训，开展家庭护理知识宣讲；2）选择家庭协同护理员。选择1名与患者共同居住、亲密度较高、认真负责、具有较强接受能力的家庭成员；3）首次入户或门诊随访由家庭护理宣讲师、协同护理员和患者共同参与，通过互相介绍建立初步信任关系，根据患者基本情况，制定个性化家庭协同护理方案和具体目标，并分解为6 个阶段性小目标，让患者有较高的接受性，家庭协同护理员需全程参与并开展阶段性自查；4）每月集中开展1 次家庭协同护理培训，内容包括：高血压概述、血压自我监测、血压控制不理想的危害、药物治疗、非药物治疗（健康饮食、规律运动、戒烟限酒、保持理想体重、改善睡眠、注意保暖），提高服药依从性的方法，心理护理和情绪疏导，并发症的预防与处理等。5）干预期为6 个月，首次随访后两周内电话随访家庭协同护理员，随后每月入户或门诊随访1 次，询问患者具体情况，了解执行方案过程中遇到的问题和困难，并提出解决方案，同时提醒护理员指导患者规律服药、测量血压和坚持健康的生活方式，如出现不良反应要及时就医等；6）首次随访时发放高血压防治手册，邀请加入微信群，便于家庭护理员与宣讲师之间相互交流，并定期推送高血压家庭护理相关内容。

1.2.3 评价方法 干预前、干预后6 个月分别对患者开展面访式调查、体格检查和实验室检查。测量身高、体重时要脱鞋帽，扣除衣服重量；测量血压要求患者安静休息至少5 分钟后开始测量坐位上臂血压，上臂应置于心脏水平，取两次平均值；抽血前要禁食12小时，戒烟戒酒，减少运动量，尽量不服用药物，除非是必须按时服用的药物。超重、肥胖依据中国成人超重肥胖症预防与控制指南[3]判定。吸烟指平均吸烟≥1 支/天，并持续≥1年，如已戒烟，但戒烟＜2年也归为吸烟。服药依从性采用Morisky 4条目问卷[4]，4条问题均为“否”，服药依从性判定为好。

1.3 统计学分析 用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析，计量资料采用±s 表示，组间比较采用t检验。计数资料采用率或百分比（%）表示，组间比较采用x2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 社区老年高血压患者一般情况 本研究194例老年高血压患者的平均年龄为75.63±6.62 岁，其中男性78例（40.21%），女性116例（59.79%），文化程度小学及以下142例（73.20%），初中41例（21.13%），高中及以上11例（5.67%），超重或肥胖112例（57.73%），平均病程6.38±2.79年，合并其他慢性病（糖尿病、血脂异常） 88 例（45.36%），吸烟55 例（28.35%），服药依从性好86 例（44.33%）。对照组和干预组患者的一般情况差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组老年高血压患者干预前后血压比较 干预前，两组收缩压和舒张压差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，干预组的收缩压和舒张压均显著低于对照组，差异有统计学意义（t=3.978、t=3.262，P＜0.05）。对照组干预前后的血压差异均无统计学意义（P＞0.05），而干预组血压降低明显，差异有统计学意义（P＜0.05），其中收缩压降低10.12mmHg，舒张压降低4.38mmHg，详见表1。

表1 对照组和干预组老年高血压患者干预前后血压比较

2.3 两组老年高血压患者干预前后BMI、FBG、TC、TG 比较 干预前，两组BMI、FBG、TC 和TG之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，干预组的BMI、TG 略低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），干预组的FBG、TC 明显低于对照组，差异有统计学意义（t=-2.399、t=-2.477，P＜0.05）。对照组干预前后的BMI、FBG、TC和TG的差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预组干预前后的BMI、TC、TG略有降低，但差异无统计学意义（P＞0.05），而FBG 降低明显，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 对照组和干预组老年高血压患者干预前后BMI、FBG、TC、TG比较

2.4 两组老年高血压患者干预前后服药依从性好、规律运动、饮食均衡、服务满意度比较 干预前，两组服药依从性好、规律运动、饮食均衡、服务满意度之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，干预组服药依从性好、规律运动、均衡饮食和服务满意度均明显高于对照组，差异有统计 学 意 义（x2=7.818、x2=5.722、x2=5.306、x2=10.075，P＜0.05）。对照组干预前后规律运动、均衡饮食、服务满意度的差异均无统计学意义（P＞0.05），服药依从性好较干预前明显提高（P＜0.05）；干预组干预前后服药依从性好、规律运动、均衡饮食和服务满意度均有所提高，且差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 对照组和干预组患者干预前后服药依从性好、规律运动、均衡饮食、服务满意度比较

3 讨论

我国老年高血压患者人群基数大，且往往需要终身服药治疗[5]，社区高血压管理工作繁重，而从事高血压管理的医务人员有限，难以满足老年高血压患者日益增长的服务需求。针对以上情况，本研究探索家庭协同护理模式在社区老年人高血压患者管理中的应用，从血压控制情况、患者服药依从性、服务满意度等方面进行比较，结果表明家庭协同护理切实可行、效果良好，这与近年来部分专家学者的研究结论一致[5-7]。因此，发动家庭成员参与老年高血压患者管理是大势所趋，也是对以医务人员为核心的高血压管理体系的有效补充。

干预组的收缩压和舒张压均低于对照组，提示干预组患者血压控制效果优于对照组，从而表明通过家庭协同护理员督促服药、健康宣教等系列干预措施能有效地控制患者血压水平，具有较好的管理效果，这与深圳[5]、天津[6]的相关研究结果一致。对照组在实施研究前后的血压差异无统计学意义，提示在现有的基本公共卫生服务框架下的老年高血压管理工作仍需进一步加强，在做好对患者及时随访检查评估的同时，需在知信行上下功夫，有针对性地加强健康教育，帮助患者建立良好的生活方式。实施干预后，干预组的空腹血糖、总胆固醇低于对照组，说明干预组的高血压控制措施对患者的血糖、血脂的控制发挥了作用，这与2015 年丁平俊等专家的研究类似[8]。有研究表明患者严重动脉硬化、血管顺应性降低与高血糖、高血脂、高血压有关[9]，实施干预措施后在控制患者血压的同时，能较好地控制血糖和血脂，不仅提高患者现有的治疗接受度，还降低了其长远的严重心脑血管事件发生的风险。干预组的服药依从性好、规律运动、均衡饮食在实施干预后得到提高，说明家庭协同护理对患者的影响是全面且积极的。但从研究结果来看，干预组的这些行为干预前较差，干预后虽有较大幅度提升但并不理想。而服药依从性好、规律运动、均衡饮食这些遵医行为能直接影响高血压患者的病情发展和治疗效果[6]，因此仍需在患者遵医行为上加大研究力度，增强患者遵医意识。干预组的服务满意度高于对照组，说明家庭协同护理模式提高了社区老年高血压管理工作的可及性，一定程度上提升了患者对国家基本公共卫生服务的认可度。

高血压危险因素包括遗传因素、年龄以及多种不良的生活方式等方面[2]，而家庭协同护理员多是与高血压患者共同居住的亲属，生活方式相近，是高血压发病的高危人群。对家庭护理员的培训和指导，实质是实施高血压的一级预防，对提高其健康素养，降低高血压发病风险有着积极作用。因此，研究家庭协同护理模式不是简单的将高血压管理工作机械传递给患者家庭，而是努力探索在基本公卫服务框架下充分发动家庭可防可控的高血压管理新模式。