股骨内翻截骨联合骨盆截骨术治疗儿童股骨头无菌性坏死的临床效果分析

高石 赵旭飞 赵国强

儿童股骨头无菌性坏死，即Perthes病，是儿童期特发性股骨头骨骺骨化中心的缺血性坏死，其发病原因尚未完全清楚[1]。早期可进行保守治疗，对于保守治疗无效、病情进展到中晚期的患儿，主张包容性手术（如股骨内翻截骨术、Salter骨盆截骨术、骨盆三联截骨术、Chiari骨盆截骨术等）[2]，但是采取单一术式有一定的局限性。本研究对中晚期Perthes病患儿实施股骨内翻截骨联合骨盆截骨术，并取得了较好的临床效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2011年5月至2016年5月在本院骨科实施股骨内翻截骨联合骨盆截骨术的中晚期Perthes病患儿 24 例，其中男 20 例，女 4 例；年龄 5～12.5（7.8±1.7）岁；左髋关节 13例，右髋关节 11 例；CatterallⅢ型14例，CatterallⅣ型10例；股骨内翻截骨联合骨盆三联截骨术（＞6岁者）18例，股骨内翻截骨联合Salter骨盆截骨术（≤6岁者）6例。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 完善术前检查，行髋关节X线、三维CT、MRI等检查；术前进行临床Catterall分型并了解软骨发育情况；对于髋关节外展活动明显受限者，予皮牵引2周，再进行适当的髋关节功能锻炼。

1.2.2 手术方法 所有患儿采用全身麻醉。术中取患侧大腿近端外侧切口，经股外侧肌后缘显露股骨，行股骨粗隆下内翻截骨，颈干角纠正不超过15°，必要时需同时调整前倾角，置入合适型号钢板进行固定。对于≤6岁患儿行Salter骨盆截骨术，取患侧S-P切口，逐层分离，探查并保护股外侧皮神经，分离并显露髂骨内外板，以线锯自坐骨大切迹至髂前下棘上缘截断髂骨，牵引截骨远端逐渐向前、外翻转，取同侧三角形髂骨骨块植入截骨部支撑，用2～3枚克氏针对截骨端及植骨块进行固定。对于年龄＞6岁的患儿行骨盆三联截骨术，采用髋关节前外侧入路并向内下方延伸，于耻骨结节内侧1cm处截断耻骨上、下支，在坐骨切迹到髂前上下棘之间截断髂骨，使髂骨、坐骨、耻骨整体向外、向前旋转，充分覆盖股骨头，取同侧髂嵴三角形骨块固定于旋转后的髂骨截骨处，用2～3枚克氏针对截骨端三角形骨块进行固定，稳定地维持髋臼旋转后位置，在C型臂X线机透视下确认股骨头均获得良好的髋臼包容性。

1.2.3 术后处理 术后采用髋人字石膏固定髋关节，嘱患儿门诊定期复查。术后6周拆除石膏，予适当的髋关节功能锻炼；术后2个月开始负重锻炼；术后6个月拆除内固定。

1.3 髋关节功能评定标准 末次随访对患儿髋关节功能进行评价。（1）Stulberg髋关节功能影像学评定标准：StulbergⅠ级评定为优，StulbergⅡ级评定为良，StulbergⅢ、Ⅳ、Ⅴ级评定为差，见表1。（2）McKay髋关节功能临床评定标准，见表2。

表1 Stulberg髋关节功能影像学评定标准

表2 McKay髋关节功能临床评定标准

2 结果

术后随访 24～54（36±7）个月。依据 Stulberg髋关节功能影像学评定标准：优5例，良13例，差6例；髋关节功能影像学优良率为75.0%（18/24）。依据McKay髋关节功能临床评定标准：优11例，良9例，中4例，差0例；髋关节功能临床优良率为83.3%（20/24）。2例典型病例手术前后X线表现，见图1-2。

图1 9岁5个月男孩Perhtes病（右侧、CatterallⅢ型）手术前后X线所见（a：术前；b：术后第1天；c：术后2年6个月）

图2 5岁男孩Perhtes病（左侧、CatterallⅣ型）手术前后X线所见（a：术前；b：术后第1天；c：术后4年6个月）

3 讨论

Perthes病是一种儿童髋关节病，多见于4～8岁儿童，男女发病率约为4∶1，多为单侧发病，临床表现主要为股骨头骺坏死；前期可无明显的临床症状，仅表现为活动后出现髋关节不适，随着疾病的发展，患儿逐渐出现髋关节活动受限、跛行等临床症状[3]。该病具有一定的自限性，但如果患儿年龄较大、治疗不及时，常常会使髋关节活动受限，严重者可致残、致畸[4]。本研究以男童多见，平均发病年龄为7.8岁；在随访过程中，髋关节功能较差的患儿年龄多＞8岁。目前，Perthes病的病因尚未清楚，多数学者认为是多因素综合作用的结果。据文献报道，其发病与环境因素、骨骼系统发育状态、内分泌代谢系统、股骨头血供障碍、异常应力刺激、基因变异等因素有关[5-7]。对于Perthes病的诊断，临床主要依靠患儿临床表现及骨盆影像学检查结果，同时根据X线检查结果进行Catterall分型，为Perthes病治疗方案的制订提供依据，并对预后进行评估[8]。本研究24例患儿均因患肢疼痛、跛行而就诊，其中4例患儿疼痛、跛行较轻，但骨盆X线检查显示均为CatterallⅢ型。可见，对于Perthes病患儿，临床表现有时与影像学表现并不一致，这可能与股骨头受累部位、患儿疼痛耐受能力不同等有关。

目前治疗Perthes病的方法主要有保守治疗、手术治疗。对于发病年龄＜6岁、CatterallⅠ或Ⅱ型、无明显临床症状的患儿，一般采用非手术治疗[9]，主要包括外展支架或支具、免负重支具、外展牵引、卧床休息等，其目的是减轻股骨头负重，增加髋臼对股骨头的包容性，从而促进股骨头自身修复，防止股骨头软骨面塌陷。有资料显示，双磷酸盐类药物对维持股骨头的头面结构疗效较好，故双磷酸盐类药物在治疗Perthes病早期（即股骨头尚未发生关节面塌陷时）可能具有一定的价值，但关于其治疗Perthes病的疗效、剂量及不良反应等方面尚缺乏强有力的证据[10]。对于发病年龄＞6岁、CatterallⅢ或Ⅳ型的患儿，建议采取包容性手术治疗，主要有股骨内翻截骨术[11]、Salter截骨术[12]、骨盆三联截骨术[13]、Chiari骨盆截骨术[14]等。本研究24例患儿的临床表现主要为髋关节疼痛、跛行，CatterallⅢ型14例，Ⅳ型10例，手术指征明确，均行包容性手术治疗。对于年龄≤6岁的患儿，采取Salter骨盆截骨术[15]；而年龄＞6岁且骨盆较为僵硬的患儿，骨盆三联截骨术是更好的选择[16]。不管采取何种手术，都有各自的优缺点。股骨内翻截骨术通过对股骨近端内翻、旋转截骨，从而增加股骨头在髋臼内的覆盖，术中股骨内翻角度不宜过大，多限定在15°以内；其优点是使股骨头负重点改变、髋关节内压降低，为股骨头再塑形提供良好的髋臼环境，但该术式术后会出现肢体不等长、髋内翻和臀中肌无力等并发症[17-18]。骨盆截骨术通过对髂骨的旋转截骨使髋臼方向改变，髋臼对股骨头前外侧的包容增加，从而使股骨头得到满意塑形，术中避免髋臼过度的向前、向下翻转，以免术后出现髋关节撞击征；其优点是可适当增加髋臼的包容性，缺点是该术式不能增加髋臼容积，对于年长儿童，可能会增加髋关节压力，加重股骨头缺血[19-20]。因此，本研究采取股骨内翻截骨联合骨盆截骨术，同时进行两种术式的互补，以减少术后并发症的发生。其中6例年龄≤6岁的患儿实施股骨内翻截骨联合Salter骨盆截骨术，18例年龄＞6岁的患儿实施股骨内翻截骨联合骨盆三联截骨术。术后有4例患儿活动较差，末次随访时髋关节活动中度受限，年龄均＞8岁，Catterall分型均为Ⅳ型。但这4例患儿均顺利完成手术，何种原因导致手术效果欠佳尚不明确，考虑原因可能是年龄＞8岁的患儿头臼塑形能力相对较差，加上CatterallⅣ型患儿股骨头坏死程度较重，可恢复性相对较差。笔者推测患儿年龄、股骨头坏死部位及严重程度可能是影响预后的重要因素，但有待进一步研究证实。术后髋关节功能的评定一般采用Stulberg分级标准、Mckay评定标准。Stulberg分级标准主要通过影像学检查对髋关节功能进行影像学评定[21]；Mckay髋关节功能评价方法通过对患儿髋关节功能活动进行相应检查，从而对髋关节活动功能进行评定[22]。本研究Mckay标准评定为中的4例患儿，均包含在Stulberg标准评定为差的6例患儿中。

综上所述，股骨内翻截骨联合骨盆截骨术治疗CatterallⅢ～Ⅳ型Perthes病的近期临床效果较好。但本研究也存在一些不足之处，如样本量较少、随访时间较短、远期效果尚不明确、手术方式的选择缺乏大样本量研究数据支持等。