根除Hp后消化性溃疡患者复发的影响因素分析

付娅 吕志武 刘小裕 吴建维

消化性溃疡是胃肠病学中的常见疾病之一, 其发病机制复杂。大量研究表明, 幽门螺杆菌(helicobacter pylori, Hp)感染显著增加十二指肠和胃溃疡的发病风险［1,2］, Hp感染的治疗可以加速溃疡的愈合, 大大降低溃疡的复发率。然而, 根除Hp后, 消化性溃疡仍有一定的复发率。本研究的重点是根除Hp后消化性溃疡复发的影响因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年3月～2017年3月消化内科门诊收治的296例消化性溃疡患者, 并对其进行随访。纳入标准：①胃镜检查结合临床症状确诊为消化性溃疡患者；②经14C或13C-尿素呼气试验(14C-UBT或13C-UBT)检查确定存在Hp感染者, 或既往有过根除Hp治疗者；③为本地区常住人口, 能配合跟踪调查者。排除标准：①病理提示为恶性肿瘤或其他特殊溃疡性疾病者；②4周内使用过质子泵抑制剂和抗生素者；③标准治疗停药1个月后(第3个月), 复查14C-UBT或13C-UBT检查确定仍然存在Hp感染者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均首先进行四联Hp根除治疗2周, 即：埃索美拉唑(阿斯利康制药有限公司)20 mg b.i.d.+阿莫西林1.0 g b.i.d.+克拉霉素 0.5 g b.i.d.+枸橼酸铋钾0.6 g b.i.d.；对阿莫西林过敏者选用甲硝唑 0.4 g b.i.d.。然后常规维持治疗, 质子泵抑制剂(PPI)+黏膜保护剂。总疗程为：胃溃疡6～8周, 十二指肠溃疡4～6周。停药4周, 复查Hp及胃镜检查, 观察治疗效果, 复查Hp阴性且溃疡愈合者, 纳入观察对象。

1.2.2 研究方法 建立健康管理卡, 资料内容：性别、年龄、性格、职业、婚姻状况、文化程度、身高、体重、生活规律(睡眠情况、生活规律、饮食规律)、应激因素(工作压力、生活压力、精神因素)、不良饮食习惯(喜喝咖啡、喜食煎炸食品、喜喝牛奶、喜食辛辣食物)、吸烟史、生活环境(集体进食)、长期服用激素或NSAIDs使用情况、消化性溃疡病史、再次感染Hp。每2个月复诊1次, 行14C-UBT或13C-UBT检查, 观察并统计患者治疗后6、12、18个月的消化性溃疡复发情况, 观察终点为消化性溃疡复发。

1.3 观察指标 治疗后对患者进行为期18个月的跟踪随访,统计患者的复发情况, 对其性别、年龄、居住情况(独居、多家庭成员居住)、生活规律情况(睡眠不规律、饮食不规律、应激状态、不良饮食习惯、集体进餐、服用NSAIDs、吸烟、Hp再感染)进行分析, 评价其复发的影响因素。

1.4 复发判定标准 ①治疗后, 患者的临床症状和体征完全消失, 粪便潜血呈阴性；②治疗后, 患者的临床症状和体征基本消失, 粪便潜血呈阴性, 胃镜复查示溃疡已达到瘢痕期；③患者再次出现临床症状及体征； ④再次出现呕血、黑便, 粪便潜血阳性；⑤胃镜复查溃疡再发。满足以下条件即可：①或②+③或④或⑤。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 296例患者纳入研究对象, 随访18个月,11例患者因失访或退出终止观察, 共285例完成随访终点,其中男192例, 女93例；平均年龄(43.40±8.53)岁；36例患者复发消化性溃疡, 复发率为12.63%。

2.2 消化性溃疡患者复发的影响因素分析 复发患者与未复发患者的性别、平均年龄及睡眠不规律、饮食不规律、应激状态、不良饮食习惯、服用NSAIDs、吸烟发生率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；249例未复发患者中独居64例、多家庭成员居住185例, 36例复发患者中独居3例、多家庭成员居住33例, 比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；249例未复发患者中集体进餐174例(69.88%), 36例复发患者中集体进餐33例(91.67%), 比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；249例未复发患者中Hp再感染11例(4.42%),36例复发患者中Hp再感染10例(27.78%), 比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。多家庭成员居住、集体进餐、Hp再感染是根除Hp后消化性溃疡患者复发的影响因素。见表1。

表1 消化性溃疡患者复发的影响因素分析(n, ±s)

表1 消化性溃疡患者复发的影响因素分析(n, ±s)

注：与未复发比较, aP＜0.05

项目 类别 未复发(n=249) 复发(n=36) χ2/t P性别 男 169 23 0.227 0.634女80 13平均年龄(岁) 43.74±8.26 41.02±7.21 1.875 0.062居住情况 独居 64 3 5.277 0.022多家庭成员居住 185 33a生活规律情况 睡眠不规律 46 11 2.869 0.090饮食不规律 55 9 0.153 0.696应激状态 34 6 0.237 0.627不良饮食习惯 43 7 0.103 0.748集体进餐 174 33a 7.511 0.006服用NSAIDs 23 4 0.129 0.720吸烟 36 4 0.292 0.589 Hp再感染 11 10a 25.146 0.000

3 讨论

Hp感染被认定为一种传染性疾病, 且为致癌因素［3］。诸多流行病学调查显示Hp在全世界范围内广泛存在。2014年调查显示, 北欧、北美等发达国家受累稍低, 普通人群感染率约33.3%, 而在经济卫生条件相对低下的地区, 如东欧、南欧、南美、亚洲感染率在50%左右, 甚至更高。人与人之间的传染及感染后复发是其疾病再发的主要机制［4］。Hp感染不仅影响着世界50%的人群, 而且还对多种抗生素耐药, 因此, 医务工作者一直在不断地完善抗Hp治疗方案,如三联疗法、四联疗法、序贯治疗等。但是, Hp耐药率不断升高, 导致疾病反复发作、迁延不愈。其主要机制是, Hp在抗生素药物及其他不利生存条件的影响下发生球变, 而Hp球形菌具有较强的抵抗力和侵袭力, 革兰染色阴性, 尿酸酶表达停滞, 此时快速尿酸酶试验及13C-UBT、14C-UBT可呈现假阴性结果［5］；且Hp球形菌在一定条件下能再次转化成具有生物活性的“S”型［6］。Hp球形菌的存在与消化性溃疡再发关系密切［7］。2017年Hp共识提出将四联抗Hp治疗14 d疗程的方案作为首选［8］。由于各地的细菌耐药谱也不尽相同, 应积极开展耐药谱的临床检测。对于反复治疗失败的病例, 应行Hp体外培养及药敏试验, 做个体化方案治疗。

此外, 有报道分析显示口腔内存在Hp的菌斑［9］, 不能被常规根除方案清除, 成为胃、十二指肠再次感染Hp的病原池［10］。Hp感染合并口腔Hp的菌斑阳性的患者疗效低于阴性者［11］。抗Hp治疗时同步进行牙周治疗作为辅助, 可以提高Hp的根除率, 降低复发率［12］。本次研究表明, 集体进餐与多家庭成员居住是Hp消化性溃疡再发的因素, 可能与Hp感染的家庭聚集性有关。传染途径主要为粪口、口口路径［13］, 提示提高卫生条件、分餐、必要时的隔离是非常必要的。然而人与人之间具体的传播途径仍需进一步阐明。

有研究提示, 服用NSAIDs、情绪障碍及压力应激、不良生活习惯也是消化性溃疡复发的因素［14］。阿司匹林可以抑制前列腺素的合成, 降低胃黏膜的自我保护作用。在老年人群中, 阿司匹林已成为溃疡病的主要病因。此类患病人群,年龄较大, 合并症多, 出血风险大, 病情危重［15］, 如同时合并消化性溃疡及Hp感染, 出血风险更大［16］。阿司匹林的长期服用者, 应行Hp检查及根除治疗。消化内科医生能够识别情绪障碍人群, 给予心理疏导, 指导患者进行心理辅导,或适当使用精神类药物。小剂量的抗焦虑、抗抑郁药物治疗,可以有效的提高疗效［17-19］。临床护理工作尤显重要, 对患者进行健康生活指导, 戒烟、戒酒, 规律安排生活作息, 少食煎炸等难以消化食物, 可以有效预防溃疡复发［20］。

总之, 消化性溃疡的发病及复发因素复杂多样, 预防疾病复发也是临床治疗的一大困难, 应在防止Hp再感染、纠正不良饮食及生活习惯、调整工作状态、规范用药等多方面综合考虑, 与临床护理工作相配合, 制定个体化治疗方案,对患者进行心理-生理-社会综合诊治。