临终关怀社会政策现状与前瞻

摘 要：临终关怀服务于上世纪末段开始逐步走进大陆，是一个跨学科，多维度的理论与实务体系。很长一段时间内，与之相关的民间推广以及政策制度相对较少，但步入新世纪后，尤其是近五年左右的时间里，随着老年事业逐渐得到关注，临终关怀不论是从社会认知层面抑或是社会政策层面都有了明显的进步。笔者尝试选取以较为具有代表性的青岛市相关政策为例，从各角度入手，介绍并分析这样一个“新生儿”的政策环境，面临的挑战以及可能的发展方向。

关键词：临终关怀;社会政策;临终关怀人群;医保

一、我国临终关怀政策

按照有关学者的分类，时至今日临终关怀政策的发展大致经历了三个不同的阶段：2006年之前的探索期，2006年——2012年的扩展期以及2012年至今的發展完善期。其中第一批提到临终关怀服务的文件是《国务院办公厅转发全国老龄委办公室和发展改革委等部门关于加快发展养老服务业意见的通知》（国办发[2006]6号）等，第一份对于临终关怀服务的宗旨和做法做出了详细规定的文件是2006年国家和老龄工作部门出台的《全国爱心护理工程试点工作规程》。经过近十年的发展与探索，在2015年我国大陆出现了第一份得到落实的，单独针对临终关怀服务的地方性文件即2015年4月16日青岛市人民政府办公厅印发的《青岛市人民政府办公厅转发市民政局、市卫生计生委关于大力发展临终关怀事业意见的通知》（青政办发〔2015〕4号），笔者将主要针对此文件进行政策概述和分析以及自我的思考。

二、以青岛市政策为例

文件共分为三大部分，其中第一部分便名为“总体思路和发展目标”，总结而言，我认为有以下三个关键点。其一，‘贯彻落实党的十八届三中全会关于“加快建立社会养老服务体系和发展老年服务产业”的要求，这表明了该意见所依托的大政方针是全国人民代表大会上中央政府提出的，在进入老龄社会后，越来越多的地方性法规“由上而下”逐渐形成并有望落实，这体现出中央政府层面的政策导向之重要性，可谓牵一发而动全身。其二，“推动医疗、养老资源结合”，长久以来临终关怀的发展面临的最大问题之一便是医疗卫生资源与养老资源或相关人群的资源之间的割裂，这使得临终关怀像一片“无主之地”，两边都想负责但是都有心无力，导致了没有足够的推动力去发展临终关怀服务。其三，“让临终患者得到体面而有尊严的关怀照护服务”，政策的出台有着多方面的作用，针对临终关怀而言，民间的推广以及社会主流观念的固化一直是一个不可逾越鸿沟。社会工作强调从需求的视角出发解决问题提供服务，大量的临终关怀人群客观上意识不到自己的需求，这给临终关怀的发展和进步带来了极大阻力，而政策层面的倡导势必会给临终关怀的社会环境带来改观。

第二部分是“主要任务”，也便是政策的主体了，我认为以下三条细则意义重大。一是“编制临终关怀事业发展专项规划”，这一举措标志着最起码从形式上将临终关怀事业划进医疗卫生和养老服务业重点发展领域，使得临终关怀得以“正名”，所谓名正言顺，官方的科层编制使得后续的人力资源以及财力需求有了最基本的保障与期望。在我看来，这意味着政府承诺接手临终关怀事业并将负责到底，临终关怀领域不再是一个“三不管”的状态，政府牵头建立相关组织，积极整合各方资源，力图让临终关怀的发展有着足够的养分。第二点是“将失能老人临终关怀纳入长期医疗护理保险保障体系”，这在我看来既在意料之中又令人惊讶。临终关怀作为一项在大陆“新兴”的服务类型，模糊的概念以及分类方式使其身份难以明确，故而是否可以进入医保体系也随之变得扑朔迷离，但是另一方面来讲，作为全国范围普遍适用的公共福利政策，医保的覆盖范围之广，国民依赖程度之高又使得这样一个“兜底性”的福利政策不得不对相关服务“负责”，临终关怀被放进医保体系之中令人激动。这一政策在很大程度上解决了临终关怀人群的财力负担，众所周知，临终关怀需要大量的人力物力，仅依靠个人的财力很难负担得起长期的持续的服务，这种长期护理保险型临终关怀服务模式极具创新性，其以社会保险方式为主，参保对象遵循医疗保险原则，主要由个人缴费和财政补助承担保费。第三点是“建立行业标准和评估体系”，虽然任何一个合格的政策或具体项目都需要一个优秀的评估体系，但是该意见在这里特别提出的要求仍然令人耳目一新。如前文所述，临终关怀服务本身较不健全，行业内部的标准以及评估体系较不完善，如果在这样的情况下盲目而又激进地开展工作反而会使得效率低下，政策不能有效落实。在服务中不断摸索并补充适合国情与民情的临终关怀标准以及评估体系，可以双向获益。

文件的最后一部分是“保障措施”，其意义也非常重大，前文有所提及青岛市政府强调医疗与养老资源的结合，如果说第一段是一个引子，那么在此部分便是切实地提出了有关办法。意见中指出要落实有关财税政策，鼓励发展医养结合型养老机构，进行水电等类型的税务减免，落实相关机构的运营补贴;鼓励社会组织与专业社工参与到临终关怀事业之中，大力推进专业化，社会化，市场化。在我看来，这侧面引申出了两种思路，其一是积极促进双方乃至多方的共同合作，在政策的强大支撑下分别向对方靠拢并做出相应的让步，架起一座桥梁;另一方面可以从医院，养老院等下一级资源入手，整合专业的人才，他们既包括了专业的医护人员，又涵盖了养老等行业的专业人士，再有机地组成特定的机构，向社会相关人群提供服务。

三、总结与前瞻

回头来看，在这份文件中有很多方面都有所兼顾，至少从理论和政策指导方面，这份文件给出了一份差强人意的答卷。这一份“全国首创”的相关政策不仅给全国性的政策提供了理论基础，更可以通过实践不断获得经验，更高效地推动临终关怀行业的发展。但是与此同时，我们也必须承认意见中仍存在着许多的漏洞与问题。我本人总结来看，无外乎是“需求评估”和“资金”两个方面。前文讲到这份意见主要面向的人群是老年人，尤其是失能老人，因此大批的临终关怀人群没有被覆盖，例如儿童与残疾人等。没有对应的政策支持，这些弱势群体的资源就不会到位，临终关怀服务对于他们来说仍是陌生的一个世界。另一个疏忽之处依旧是“钱”，虽然一再强调该意见将相关服务纳入医保，并且提供特殊人群的政府购买服务，政策性补贴等资金支持，但是其中的细则仍是一片空白。即使有着客观的时间以及后续过渡等因素影响，但是这个细则一天不出台，资金就一天不可能流入项目与案主内部，例如医保报销的额度，临终关怀服务的最长期限等方面都是实操中非常棘手而又基本的问题，这些后续的补充和完善至关重要。

最后我想结合之前了解到的西方尤其是美国的临终关怀发展状况对我国的政策现状提出一些建议，除去前文已经提到的诸多结构性问题以及对策，我认为政府在资金的供给方面有着一项也许可行的尝试。1982年美国通过了Medicare Hospice Benefit（MHB），这是该项目第一次尝试抛弃以往的先服务后报销的方式，转而提出“先付费后服务”的政策，让临终关怀服务机构针对自身的情况以及服务对象的情况进行预评估，政府先行垫付钱款而后再进行服务。这一举措使得美国临终关怀服务项目由1980年的150个稳步提升到2009年的1545个直至2013年的5800个，更多的机构可以放开手脚大胆地尝试选择临终关怀服务的设计与规划，供给量得到保障。据笔者所知，这种类似的机制在我国目前的社会工作领域并不罕见，能不能尝试将这样一种虽具有挑战性但是可以极大程度刺激临终关怀服务市场化与活力的方式写进政策中去？这需要大量的实证评估以及数据支持，但是笔者认为这是一个很好的切入点，能够给疲软的临终关怀领域带来较大的活力。

参考文献

[1] Wallace. Hospice Eligibility and Election： Does Policy Prepare Us to Meet the Need？[J].Journal of Aging &Social Policy，2015，27（04）.

[2] 杜鹏，王永梅.中国老年临终关怀服务的实践与制度探索[J].中国特色社会主义研究，2015（05）：95-101.

[3] 刘继同，袁敏.中国大陆临终关怀服务体系的历史、现状、问题与前瞻[J].社会工作，2016（02）：34-49+123-124.

[4] 纪竞垚.我国老年临终关怀政策：回顾与前瞻[J].社会科学文摘，2018（01）：67-69.

[5] 邓帅，李义庭.我国临终关怀医疗服务相关政策的现状研究[J].中国医学伦理学，2015，28（03）：402-404.

[6] 管锡琚.青岛：建立临终关怀体系 打造民生民乐工程——解读《青岛市人民政府办公厅转发市民政局、市卫生计生委关于大力发展临终关怀事业意见的通知》[J].社會福利，2015（06）：16-17.

作者简介：高又壬（1998- ），男，汉族，河南南阳人，本科，研究方向：社会工作。