宫颈扩张球囊联合人工膜及静滴催产素在足月妊娠引产中的疗效分析

周焕娣　杨林　李苗　朱惠贻　夏燕卿

【摘要】 目的：觀察并评价COOK宫颈扩张球囊（cervical ripening balloon，CRB）联合人工破膜及催产素静脉点滴在足月妊娠引产中的临床效果。方法：选择2016年6月-2018年6月在本院住院的有足月妊娠引产指征的初产妇374例，根据随机对照试验分为对照组和观察组，各187例。对照组给予催产素静脉点滴促宫颈成熟及引产，观察组给予COOK宫颈扩张球囊联合人工破膜及催产素静脉点滴促宫颈成熟及引产。比较两组促宫颈成熟效果、引产效果、分娩方式、母儿不良影响。结果：观察组促宫颈成熟总有效率为96.26%，明显高于对照组的68.98%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组引产成功率为82.89%，显著高于对照组的62.03%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的平均临产时间及总产程均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组的剖宫产率明显低于对照组。差异有统计学意义（P<0.05）。分娩结局中，观察组母儿不良影响发生率为5.88%，与对照组的8.56%比较，差异无统计学意义（字2=0.998 0，P>0.05）。结论：宫颈扩张球囊联合人工破膜及催产素静脉点滴能够有效地提高引产成功率，显著地降低了剖宫产率，是一种安全、可靠、有效且理想的引产方法。

【关键词】 足月妊娠; 引产; 促宫颈成熟; 宫颈扩张球囊; 催产素

【Abstract】 Objective：To observe and evaluate the clinical effect of cervical ripening balloon（CRB）combined with artificial rupture of membranes and Oxytocin intravenous drip to promote cervical ripening in full-term pregnancy.Method：A total of 374 primiparous women were enrolled in our hospital from June 2016 to June 2018 were selected.According to the randomized controlled trial，the patients were divided into control group and observation group，with 187 cases in each group.The control group was given intravenous drip of Oxytocin cervical ripening and induction of labor，the observation group was given COOK cervical dilation balloon combined with artificial rupture of membrane and Oxytocin intravenous drip cervical ripening and induction of labor.The effects of cervical ripening，induction of labor，delivery mode and adverse effects on mother and child were compared between the two groups.Result：The total effective rate of cervical ripening in the observation group was 96.26%，significantly higher than 68.98% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The success rate of labor induction in the observation group was 82.89%，significantly higher than 62.03% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The average duration of labor and the total duration of labor in the observation group were shorter than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.Cesarean section rate in the observation group was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.In the outcome of childbirth，the incidence of adverse effects on mothers and children in the observation group was 5.88%，compared with 8.56% in the control group，the difference was not statistically significant（字2=0.998 0，P>0.05）.Conclusion：Cervical dilated balloon combined with artificial rupture and Oxytocin intravenous drip can effectively improve the success rate of labor induction and significantly reduce the rate of cesarean section，which is a safe，reliable，effective and ideal method of labor induction.

【Key words】 Term pregnancy; Induction of labor; Cervical ripening; Cervical dilation balloon; Oxytocin

First-authors address：Dongguan No.8 Peoples Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.009

随着剖宫产技术不断地发展和人们生育理念逐渐的改变，剖宫产率逐年上升，我国剖宫产率高达46%，远高于世界平均水平15%，剖宫产率的提高让母婴近远期病率不断增加[1-2]。近年来，产妇及家属对于阴道分娩需求越来越强烈，如果选择合适时机对妊娠晚期孕妇采取较为有效引产（在自然临产的宫缩开始前，为诱发宫颈扩张发动产程、结束妊娠所实施的分娩，采取药物或者机械方法刺激子宫规律收缩的过程），降低剖宫产率，是围产医学领域目前迫切需要解决的问题[3]。妊娠晚期引产是产科对足月妊娠（孕37～41+6周分娩）产妇最常用的方式，主要方法是药物类（催产素又称缩宫素、前列腺E2、米非司酮）和机械类（宫颈扩张球囊），宫颈成熟度在很大程度上决定了晚期妊娠引产的成败，成功的引产与宫颈条件具有显著的相关，而在单胎足月妊娠中引产是安全有效的[4-6]。探讨促宫颈成熟及有效的引产方法，是诱导宫缩、缩短产程、形成自然分娩，从而提高阴道分娩率，降低剖宫产率[7-8]。本研究通过运用COOK宫颈扩张球囊联合人工破膜及催产素静脉点滴促宫颈成熟进行引产，取得了较为理想的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月-2018年6月本院住院有足月妊娠引产指征的初产妇374例，纳入标准：初产妇、单胎头位、胎膜完整、通过确认后孕周37～42周、胎儿存活，有引产指征，宫颈Bishop评分<6分，分娩未发动，没有显著地头盆不称、胎儿窘迫及引产禁忌证，胎心监护无异常[9-10]。排除标准：急性阴道炎性疾病、严重肝肾功能损害者。产妇年龄20～36岁，平均（28.47±5.85）岁;孕周37～42周，平均（39.63±2.27）周;Bishop评分（3.19±0.87）分;引产指征包括：孕龄>41周未临产、羊水减少、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）、妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）、子痫前期（pre eclampsia，PE）、可疑胎儿宫内窘迫催产素激惹试验（oxytocin challenge test，OCT）實验阴性等，不适合继续待产者。均经本院伦理委员会研究决定，产妇自愿签署同意书。根据随机对照试验分为对照组和观察组，各187例。

1.2 方法 两组产妇均采取常规消毒后实施阴道检查、骨盆内测量等条件良好后。由经验丰富的主治及以上医师对产妇产前及促宫颈成熟结束后给予宫颈Bishop评分（引产前Bishop评分<6分）并进行记录。

1.2.1 对照组 予催产素2.5 U加入0.9%氯化钠注射液500 mL中静脉滴注，可以运用输液泵，从8滴/min开始，每15分钟加4滴，按照产妇个人情况进行宫缩调整滴速，逐渐调整到有效宫缩（宫缩间隔3～5 min，10 min内能够发生3次宫缩，持续时间为30～60 s），最大为40滴/min，规则宫缩后持续6～10 h/d，助产士专人监护，如无效次日再重复使用，连用1～3 d;还需要加用温毛巾湿敷双侧乳房20 min/次，3次/d。并且安排专人负责监测胎心变化和产程进展情况，如果发现有异常就会马上处理。若第3天仍未进入产程者行人工破膜，若人工破膜48 h后仍未进入活跃期者即为引产失败，采取剖宫产终止妊娠。若宫颈条件未能改善，不能行人工破膜亦视为引产失败。

1.2.2 观察组 产妇进行胎心监护正常，阴道分泌物检查无异常后进入产房。采用COOK宫颈扩张球囊（生产厂家：美国库克公司COOK公司，型号：J-SOS-100500），子宫球囊导管设置的是红色，标有“U”，阴道球囊导管设置的是绿色，标有“V”，见图1。引产方法：排空膀胱，取膀胱截石位，首先采取阴道检查宫颈评分后在实施常规消毒外阴阴道，窥阴器暴露宫颈，此时还要进行阴道及宫颈消毒，将宫颈扩张球囊插入宫颈管内，直至两只球囊均进入宫颈管，在宫颈内口和外口提供温和及稳定的张力，注入40 mL 0.9%氯化钠注射液，将球囊往外拉直使子宫球囊紧贴宫颈内口，末端贴着大腿内侧，这样可以让产妇活动不受限，取出窥阴器。往阴道球囊内充入20 mL 0.9%氯化钠注射液，依次增加球囊内液体量（20 mL/次），最大量80 mL，将导管远端贴在孕妇的大腿内侧固定，放置球囊后每4小时监测孕妇体温一次，密切观察孕妇腹痛及阴道有无流血流液，并且注意球囊是否脱落。出现自然临产，自发性胎膜破裂、疑似胎儿窘迫应及时取出球囊，若未出现上述情况，放置12～14 h后取出球囊。取出时先排空两球囊内液体，轻拉出导管。若有羊水囊，Bishop评分>6分以上马上行人工破膜，注意观察孕妇的羊水性状、宫缩、胎心变化（每2小时听胎心一次、每4小时做一次胎心监护）及阴道分泌物情况，破膜后1 h不临产，静脉点滴催产素（用法同对照组相同）引产。可根据宫缩及产程情况积极使用催产素引产或加强宫缩。倘若是经过人工破膜48 h后未进入活跃期，则证明引产失败，应该立即行剖宫产术（cesarean section，CS）[11]。

1.3 观察指标与评价标准 （1）观察两组宫颈成熟效果，宫颈成熟度（cervical maturity，CM）效果评价：观察组放置宫颈扩张球囊前后12 h，对照组静脉滴注催产素前后12 h行宫颈Bishop评分，①显效：Bishop评分改善程度≥3分或12 h内临产并结束分娩;②有效：未临产但Bishop评分改善程度≥2分;③无效：未临产而Bishop评分无改善或者改善程度<2分[12]。显效及有效均属促宫颈成熟有效。总有效=显效+有效。（2）观察两组的引产效果，引产效果评价：观察组拔出宫颈扩张球囊后经过人工破膜48 h后未进入活跃期，则证明引产失败;对照组催产素滴注72 h后仍未进入产程者行人工破膜，若人工破膜48 h后仍未进入活跃期者即为引产失败。若宫颈条件未能改善，不能行人工破膜亦视为引产失败。（3）观察两组的分娩方式及母儿不良影响。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组，年龄20～37岁，平均（29.14±6.35）岁;孕周37～42周，平均（39.75±2.41）周;Bishop评分（3.25±0.79）分。观察组，年龄20～36岁，平均（28.19±5.97）岁;孕周37～42周，平均（39.89±2.19）周;Bishop评分（3.17±0.91）分。两组产妇的年龄、孕周、宫颈Bishop评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组产妇促宫颈成熟效果比较 观察组促宫颈成熟总有效率为96.26%，明显高于对照组的68.98%，差异有统计学意义（字2=48.432 9，P<0.05），见表1。

2.3 两组产妇引产效果及分娩方式比较 观察组引产成功率为82.89%，显著高于对照组的62.03%，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组平均临产时间及总产程均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组的顺产率高于对照组（P<0.05）;观察组的剖宫产率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的阴道助产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组母儿不良影响发生率比较 分娩结局中，观察组母儿不良影响发生率为5.88%，与对照组的8.56%比较，差异无统计学意义（字2=0.998 0，P>0.05），见表3。

3 讨论

近几年来，我国虽然大力推行促进自然分娩，但是剖宫产率在我国仍处于一个较高水平。促宫颈成熟及引产方法的课题探讨对提高阴道分娩率、降低剖宫产率显得尤为重要[13-14]。2016年，全面“二胎”政策放开，目前我国产科面临的局面是高危妊娠的数量直线上升。宫颈成熟是成功引产的主要条件，如果宫颈不成熟则有可能引起孕妇和胎儿发病率的增加，还将导致催产素使用率、引产失败率及剖宫产率增加及产程、住院时间大大地延长[15]。宫颈Bishop评分为国际公认的宫颈成熟度评估标准，其分数越高提示宫颈越成熟，引产成功率越高[16]。促进阴道分娩，降低剖宫产率的主要方法则是熟练地掌握催產、引产技术。有机械和药物刺激法，或两种刺激方法联合应用。催产素是一种价格便宜的经典引产生理性宫缩调节剂，但其受体多于宫体分布，仅少量于宫颈分布[17-18]，这将会大大地限制了催产素的作用效果，因此效果较差，且催产素用于引产还可能引起子宫过度收缩及低钠血症的风险，严重者可危及产妇生命。宫颈球囊是宫颈扩张双球囊，其依靠导管和宫颈内外压力差，有效地促进宫颈的前列腺素释放，使宫颈管获得机械性刺激作用，作为机械性促宫颈成熟的方法是由美国妇产科医生Atad 1996年发明，美国COOK公司改进后应用于临床。使用方法简单、有效，产妇无不适，容易被接受，无药物引产的副作用，在美国产科临床普遍得到推广，应用于晚期妊娠，促进垂体后叶催产素释放和内源性前列腺素的分泌，减轻了产妇对产痛的焦虑及体力消耗。能够显著地诱发宫缩，有效的促宫颈成熟，具有较高的安全性与有效性[19]。但双球囊导管是通过宫颈局部作用刺激内源性前列腺素分泌，相应内源性前列腺素量产生较少，故取出球囊后尽快行人工破膜，因破膜后可引起前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩，破膜后短期观察无宫缩或宫缩不规律者，尽快加用缩宫素静滴诱发规律宫缩，处理的间隔时间越短越好[20]。人工破膜是妊娠晚期常用的引产方法，是通过刺破胎膜后，羊水引流而出，宫腔容积发生了巨大的变化，胎儿的头部自然下垂，能够早期发现胎儿宫内的异常情况，使子宫收缩加强，宫口扩张，使产程发动的过程。人工破膜后按摩乳房、刺激乳头能够更早的启动产程和诱发宫缩，诱发临产和分娩;乳头刺激能够让孕妇想象被未来宝宝吸吮时的美好感受，让产妇很容易产生心情舒畅愉悦感，彻底的消除对分娩的恐惧、忧虑不安，有效地增加产妇对自然分娩的信心。任何一种引产方式的应用都应该严格遵守诊疗常规，还需进行个性化的处理，要严格掌握产妇的适应证（引产前要行阴道分泌物检查，防范感染）、禁忌证及各个相关的注意事项，医护人员的临床工作做到严谨细致，充分的提高质量，一旦发生异常情况，应该马上改变分娩方式，以确保顺利分娩、母婴平安，一定坚决避免不良事件的发生。

本研究结果显示，观察组促宫颈成熟总有效率为96.26%，明显高于对照组的68.98%（字2=48.432 9，P<0.05），观察组引产成功率为82.89%，显著高于对照组62.03%（字2=20.379 5，P<0.05），而平均临产时间及总产程均短于对照组（P<0.05），剖宫产率明显低于对照组（字2=15.660 1，P<0.05），分娩结局中，观察组母儿不良影响发生率为5.88%，与对照组的8.56%比较，差异无统计学意义（字2=0.998 0，P>0.05）。

综上所述，宫颈扩张球囊联合人工破膜及催产素静脉点滴能够有效地提高引产成功率，显著地降低剖宫产率，减少了母儿不良影响的发生，是一种安全、可靠、有效且理想的引产方法。

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（收稿日期：2019-03-05） （本文编辑：张爽）