非酒精性脂肪性肝病血清无创诊断模型研究进展

陈佳良，段绍杰，陈 洁，刘鑫源，姚树坤

(1.北京中医药大学，北京 100029； 2.中日友好医院消化内科，北京 100029)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)是指在无长期过量饮酒、药物和其他明确肝损伤基础上肝脏脂肪变累及5%以上肝细胞的临床综合征[1-2]。其与肥胖、2型糖尿病(diabetes mellitus，DM)、血脂紊乱、代谢综合征密切相关[3]。随着人们生活方式与饮食结构的改变，NAFLD越来越普遍，现已影响全球约1/4人口[3]。中国NAFLD患病率与亚洲整体患病率相近，约30%[4-5]。其中，非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)可进一步发展为肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌[6-9]，而进展期肝纤维化又可明显增加肝病相关死亡率[10-12]。同时，NAFLD会增加心脑血管疾病及结直肠癌等恶性肿瘤的发生风险，严重影响患者生活质量及寿命[3,13]。目前，对于NAFLD尚无标准治疗药物，调整生活方式及减轻体重是其主要治疗措施[1,14]。有研究表明，生活方式干预后体重减轻10%及以上可明显改善NASH，甚至逆转肝纤维化[15]。因此，在NAFLD进展前进行早期筛查显得至关重要。虽然肝活检是NAFLD诊断的“金标准”，但其有潜在出血、疼痛等风险，及存在医师主观判断错误、取样误差、费用高等缺点，故使得其广泛应用受限[16]。目前，NAFLD的诊断主要依靠常规影像学检查，但其敏感性较低，也不能定量评估肝脏脂肪变与纤维化程度[17]。随着超声瞬时弹性成像技术的发展，肝脏受控衰减参数及肝脏硬度值可用于定量评估肝脏脂肪变及纤维化程度，但其受操作者技术水平影响[18]。另外，基于氢质子磁共振波谱、磁共振成像-质子密度脂肪分数及磁共振弹性成像技术，可准确定量肝脏脂肪含量及纤维化程度，起到类似肝活检的效果，但其费用高、获取困难，故临床尚未广泛推广[19]。近年来，血清无创诊断标志物或模型由于具有无创、费用低、操作简单、可重复性强及对操作者水平要求低等优点，引起临床广泛关注，尤其适用于NAFLD早期筛查与评估[19]。现就NAFLD血清无创诊断模型的研究进展予以综述。

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地铁区间围岩主要是卵石-圆砾层，厚约23 m，高铁盾构隧道上方主要是黏土和杂填土，上方是卵石-圆砾层，围岩采用服从Mohr-Coulomb屈服准则的弹塑性模型，物理力学指标见表1，在FLAC3D中采用Fish语言按照分层赋予网格参数。深孔注浆效果通过提高围岩变形模型和黏聚力等值实现。

1 肝脏脂肪变无创诊断模型

1.1脂肪肝指数(fatty liver index，FLI) FLI是目前应用非常普遍的一个脂肪肝诊断模型，其最早通过意大利一项研究[20]建立，该研究通过超声诊断纳入268例非脂肪肝患者与228例脂肪肝患者。该模型由体质指数(body mass index，BMI)、腰围(waist circumference，WC)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、γ-谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase，GGT)5个指标组成〔FLI=100/(1+e-z)；z=0.953×ln[TG(mg/dL)]+ 0.139×BMI(kg/m2)+0.718×ln[GGT(U/L)]+0.053×WC(cm)-15.745〕，总评分为0～100。用于诊断NAFLD的受试者工作特征曲线下面积(area under the receiver operating characteristic curve, AUC)为0.84(95%CI0.81～0.87)；FLI<30可排除脂肪肝(阴性似然比为0.2)，FLI≥60可诊断为脂肪肝(阳性似然比为4.3)[20]。一项基于中国台湾1 371名受试者的研究发现，FLI预测超声发现脂肪肝的最佳临界值(cut-off value,cut-off值)有性别差异，男性为20，相应灵敏度为80.3%，特异度为66.9%；女性为10，相应的灵敏度为76.1%，特异度为 65.5%[21]。另一项纳入2 241例患者的研究发现，FLI对新发NAFLD也有较好的预测价值，其预测7年后超声发现脂肪肝的AUC在男性人群中为 0.712(95%CI0.675～0.749)，女性为0.721(95%CI0.683～0.759)[22]。然而，一项基于324例肝活检患者的研究显示，FLI不能很好地区分中重度脂肪肝与轻度脂肪肝[23]。

1.2肝脏脂肪指数(hepatic steatosis index, HSI) HSI来自韩国的一项研究，其由BMI、DM、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)/天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)比值组成[HSI=8×ALT/AST+BMI(kg/m2)+2(if DM)+2(if女性)]，在建模队列(n=5 360)与验证队列(n=5 360)中用于诊断NAFLD的AUC依次为0.812 (95%CI0.801～0.824)、0.819 (95%CI0.808～0.830)，HSI<30用于排除NAFLD及HSI≥36诊断为NAFLD时，分别具有90%以上的灵敏度与特异度[24]。该研究还发现，HSI用于ALT正常人群同样具有很好的预测价值。但同FLI一样，HSI也不能很好地区分中重度脂肪肝与轻度脂肪肝[23]。

1.3ZJU指数 该模型由我国浙江大学第一附属医院学者通过开展一项针对9 602例受试者的横断面研究建立，其包含BMI、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、TG及ALT/AST比值4个参数[ZJU指数=BMI(kg/m2)+FPG(mmol/L)+TG(mmol/L)+3×ALT/AST+2(if 女性)]，建模组中用于诊断NAFLD的AUC为0.822(95%CI0.810～0.834)，验证组为0.826 (95%CI0.815～0.838)，同时使用148例肝活检数据进行验证，AUC为0.896(95%CI0.818～0.974)[25]。ZJU指数>38考虑为NAFLD，ZJU指数<32排除NAFLD，两者均具有90%以上的灵敏度与特异度，故可用于我国社区人群筛查有无NAFLD。另一项纳入19 804例受试者的研究对ZJU指数进行验证，其诊断NAFLD的AUC为0.925(95%CI0.919～0.931)，诊断效果优于FLI、HSI[26]。因此，ZJU指数在我国人群中具有非常好的应用前景。

1.8其他 除上述模型外，还有许多其他模型，如脂肪性肝病指数[31]、TyG指数(triglyceride and glucose index)[32]、脂质蓄积指数(lipid accumulation product,LAP)[33]、NASH指数[34]、FSI指数(Framingham steatosis index)[35]也均具有较好的诊断价值(表1)，可作为流行病学研究中肝脏脂肪变筛查的替代指标，但由于大部分研究以超声检查来诊断NAFLD，同时缺少外部独立队列进行验证，故其准确度仍有待进一步验证。

2.2NASH ClinLiMet评分 Zhou等[37]对318例可疑NASH患者行肝活检，将患者临床资料、PNPLA3基因型(构成NASH Clin评分)与靶向代谢组学方法检测到的血清代谢物结合并建立NASH ClinLiMet评分。该模型由谷氨酸、异亮氨酸、甘氨酸、溶血磷脂胆碱16∶0、L-磷脂酰乙醇胺 40∶6、AST、空腹胰岛素及PNPLA3基因型构建，其诊断NASH的AUC为0.866(95%CI0.820～0.913)，明显优于NASH Clin评分及单独血清代谢标志物[37]。虽然该模型无创并具有较高的诊断价值，但临床代谢组学方法检测不容易获取，检测成本较高，同时该模型缺少相关研究验证，故临床运用较少。

3.2基于4因子的纤维化指数(fibrosis index based on the 4 factor,FIB-4) FIB-4基于PLT、年龄、ALT、AST 4个变量建立公式〔FIB-4 =年龄 (yrs)×AST (U/L)/[PLT(×109/L)×ALT(U/L)1/2]〕[45]。目前，FIB-4在慢性肝病肝纤维化评估中应用非常广泛，其最早建立是用以评估慢性丙型肝炎合并人类免疫缺陷病毒感染患者的肝纤维化程度，FIB-4<1.45 排除纤维化，FIB-4≥3.25可考虑晚期纤维化，现也被广泛应用于NAFLD的肝纤维化评估[46]。一项纳入541例NAFLD患者的研究显示，FIB-4诊断进展期纤维化的AUC为0.802(95%CI0.758～0.847)，显著优于包括NFS在内的其他7个无创纤维化评分模型，高cut-off值(>2.67)可用于诊断进展期肝纤维化，其相应的灵敏度、特异度、PPV、NPV分别为0.33、0.98、0.80、0.83；低cut-off值(<1.30)可用于排除进展期肝纤维化，相应的灵敏度、特异度、PPV、NPV分别为0.74、0.71、0.43、0.90[47]。一项研究显示，与其他模型[BARD评分、天冬氨酸转氨酶/血小板比值指数(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI)、AAR]相比，NFS及FIB-4用于预测NAFLD进展期纤维化的效果较好，且与磁共振弹性成像结果预测价值相当[48]。由于其良好的肝纤维化预测价值， FIB-4和NFS是唯一两个被临床指南推荐用于NAFLD进展期肝纤维化或肝硬化监测的无创诊断模型[1]。但有研究显示，FIB-4诊断进展期肝纤维化受年龄因素影响较大，故建议当年龄超过65岁时将FIB-4诊断进展期肝纤维化的cut-off值调整为2[44]。

肝纤维化及NASH诊断均属于病理学诊断，根据美国NASH临床研究工作网络推荐，NAFLD的纤维化程度分为5期(F0～F4期)：F0期即无纤维化，F1期为轻度纤维化，≥F2期为显著纤维化，≥F3期为晚期纤维化或进展期纤维化，F4期即肝硬化[18]。由于肝纤维化程度与患者长期预后有关[10]，而肝活检的临床开展有诸多限制，因此迫切需要有效的无创诊断方法用于肝纤维化监测。

例如，为使学生正确理解电场线、场强、电势差之间的关系，教师在短视频中要求学生牢记以下内容：(1)电场线从正电荷或无穷远处发出，到负电荷或无穷远处结束.(2)电场线越密，场强越大，粒子受到的电场力越大；(3)非匀强电场中场强越大，电势差越大.在视频结尾，教师给出以下题目，要求学生思考解答：

1.7NAFLD肝脏脂肪评分 该模型来自芬兰的一项研究，470例患者通过氢质子磁共振波谱测定肝脏脂肪含量，超过5.56%诊断为NAFLD[30]。其包含代谢综合征、DM、空腹血清胰岛素(fasting serum insulin，fs-insulin)、空腹AST、AST/ALT比值(AST/ALT ratio，AAR)5个参数[NAFLD肝脏脂肪评分=-2.89+1.18×代谢综合征(yes=1/no=0)+0.45×DM(yes=1/no=0)+0.15×fs-insulin(mU/L)+0.04×AST(U/L)-0.94×AST/ALT]。在建模组和验证组中，该模型诊断NAFLD的AUC分别为0.87(95%CI0.84～0.92)和0.86(95%CI0.80～0.92)，其中建模组的最佳cut-off值为-0.640，其预测NAFLD的灵敏度、特异度分别为86%、71%；相同cut-off值下，验证组预测NAFLD的灵敏度、特异度分别为84%、69%[30]。

女人俯身柜台，一款款地打量着。花奴站在柜台内，热情地招呼女人。女人看哪款，花奴就讲解哪款，一口一个姐，叫得亲热。女人只是看，不说话。玉敏从女人进店起，便一直尾在女人身后，热情招呼着。玉敏是店长助理，带班的。带班的不用站柜台，就站在店堂内。女人到了钻石柜，玉敏给花奴递了个眼色，自己仍站在女人右侧，帮衬着花奴。罗兰金店有这么个规矩，顾客挑选商品时，必须有两个店员同时接待，一内一外，相帮相衬。两张巧舌，更易激发顾客的消费欲，说服顾客的可能性更大一些。

2 NASH无创诊断模型

2.1NASHTest 该模型由α2-巨球蛋白、结合珠蛋白、载脂蛋白A1、GGT、总胆红素、ALT、AST、TG、总胆固醇及年龄、性别、身高、体重13个参数组成，以区分NASH、可疑NASH和非NASH。一项针对257例肝活检患者的研究显示，建模组(n=157)NASHTest诊断NASH、可疑NASH、非NASH的AUC分别为0.79、0.69、0.77，验证组(n=97)结果与建模组类似[36]。该研究表明，生物标志物可作为慢性肝病肝损伤评估的一线方法，从而减少肝活检的需求。目前，关于NASHTest诊断NASH的相关研究较少，故该模型的诊断价值仍有待进一步验证。

一边做“亏心事”这个“事”，一边又想着“不被惩罚”那个“事”，一事又一事，“好事”连连呀。可哪有这等“好事”?是的，“也许”有吧。可世上的“事”都是有关联、有因果的。撒什么种子结什么果“手莫伸，伸手必被捉”——你们的因是“有事”，你们的果怎会是“没事”呢?

1.4SteatoTest 该模型通过ALT、α2-巨球蛋白、载脂蛋白A1、结合珠蛋白、总胆红素、GGT、总胆固醇、TG、FPG及年龄、性别、BMI共12个指标建立一个Logisitc回归方程[27]。SteatoTest诊断NAFLD的AUC为0.72～0.86，其灵敏度为85%～100%，特异度为83%～100%[27]。可见，该模型诊断NAFLD有一定的价值，但其不能区分肝活检下的肝脏脂肪变程度，同时部分指标临床不常用，且生化指标多检测费用较贵，故在一定程度上限制了其临床应用。

表1 肝脏脂肪变无创诊断模型

注：×灵敏度及特异度数值均来源于建模队列或者整体

FLI：脂肪肝指数；NAFLD：非酒精性脂肪性肝病；HSI:肝脏脂肪变指数；NASH：非酒精性脂肪性肝炎；ZJU 指数：ZJU index；FSI指数：Framingham steatosis index；NAFL：非酒精性脂肪肝；TyG指数：triglyceride and glucose index；ALT：丙氨酸转氨酶；GGT：γ-谷氨酰转肽酶；TC：总胆固醇；TG：三酰甘油；FPG:空腹血糖；BMI：体质指数；LAP：脂质蓄积指数；WC：腰围；DM：糖尿病；AST：天冬氨酸转氨酶；HOMA：胰岛素抵抗稳态模型评估法；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；HbA1c：糖化血红蛋白；WBC：白细胞计数；cut-off值：临界值；AUC：受试者工作特征曲线下面积；1H-MRS：氢质子磁共振波谱;-:无数据

2.3细胞角蛋白18(cytokeratin-18,CK18) CK18是构成肝细胞中间丝蛋白的主要成分之一，同时也是凋亡蛋白酶3裂解的重要底物，可反映肝细胞凋亡水平，与肝脏组织学改变显著相关[38]。近年来，CK18与NAFLD组织学的相关性成为当前研究的热点，特别是在NASH诊断中的应用。有研究显示，与NAFL患者相比，NASH患者血清中可检出更高水平的CK18片段，可作为NASH诊断的无创生物标志物[39]。一项纳入11个研究的meta分析结果显示，共计822例肝活检确诊患者(NASH 389例)，CK18诊断NASH的AUC为0.70～0.87，cut-off值为121.6～338.0 U/L，相应的灵敏度、特异度为60%～88%、66%～97%[40]。虽然CK18临床检测比较容易，但相关研究的样本量较少，其准确度仍有待更大样本量研究加以验证，以利于临床推广使用。

3 NAFLD肝纤维化无创诊断模型

1.6NAFLD岭回归评分 该模型来自中国香港的一项研究，通过机器学习方法筛查23个常规实验室指标进行模型构建，最终模型包含ALT、TG、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、白细胞计数(white blood cell，WBC)、高血压6个参数[NAFLD岭回归评分=-0.614+0.007×ALT(IU/L)-0.214×HDL-C(mmol/L)+0.053×TG(mmol/L)+0.144×HbA1c(%)+0.032×WBC(×109/L)+0.132×高血压(yes=1/no=0)][29]。将氢质子磁共振波谱测定肝脏脂肪含量超过5%诊断为NAFLD，NAFLD岭回归评分在建模队列(500例)和验证队列(422例)中诊断NAFLD的AUC分别为0.87 (95%CI0.83～0.90)、0.88(95%CI0.84～0.91)，cut-off值分别为0.24和0.44 时，相应的灵敏度、阴性预测值(negative predictive value，NPV)分别为91%、95%，特异度、阳性预测值(positive predictive value，PPV)分别为65%、52%[29]。因该模型有较高的NPV，同时不依赖测量学指标，故可在流行病学研究处理电子化数据时用于排除NAFLD。

3.1NAFLD纤维化评分(NAFLD fibrosis score, NFS) NFS是目前应用最广的NAFLD无创肝纤维化诊断模型，该模型包含年龄、高血糖(空腹血糖异常或DM)、BMI、AAR、血小板计数(platelet counts, PLT)及白蛋白6个参数[NFS=-1.675+0.037×年龄(yrs)+0.094×BMI(kg/m2)+1.13×(高血糖)(yes=1,no=0)+0.99×AAR-0.013×PLT(×109/L)-0.66×血白蛋白(g/dl)][41]。该评分最早是基于一项针对733例患者的多中心研究建立，结果显示低cut-off值(<-1.455)可用于准确排除晚期纤维化(NPV为0.93)，高cut-off值(>0.676)可以准确诊断进展期纤维化(PPV为0.90)，使用该模型可减少75%的肝活检需求，并可准确预测90%以上的患者[42]。同时该评分模型在不同种族人群中也被广泛验证，均具有较高的准确度[43]。一项纳入13项研究共3 064 例患者的meta分析结果显示，NFS预测NAFLD晚期纤维化的AUC为0.85(95%CI0.81～0.90)[43]。故临床上该评分模型可用于低危人群的肝纤维化筛查。但对于 65岁以上的患者，NFS诊断进展期纤维化的准确度下降，故有研究建议针对此类NAFLD人群，可将NFS的cut-off值调整至0.12以提高诊断的特异度[44]。

1.5非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver，NAFL)筛查评分 NAFL筛查评分是我国学者使用两个中心共48 489例患者的数据建立，以超声为NAFLD的诊断标准[28]。该模型由年龄、BMI、TG、ALT/AST、FPG、尿酸、性别7个指标组成。在男性人群中，AUC为0.825(95%CI0.806～0.843)，cut-off 值>33，灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比分别为79.86%、66.13%、2.36、0.3[28]。在女性人群中，AUC为0.861(95%CI0.820～0.896)，cut-off值>29，灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比分别为 89.39%、68.98%、2.88、0.15[28]。该模型比较简单，有中度以上诊断价值，但仍需外部队列加以验证。

3.3BARD评分 该模型计算比较简单，根据BMI、AST/ALT比值及DM 3个变量就能判断，具体计算方法为：BMI≥28 kg/m2可得1分，AST/ALT比值≥0.8得2分，有DM得1分，总范围为0～4分，总分≥2分时确诊进展期肝纤维化的比值比为17(95%CI9.2～31.9)，NPV为0.96，因此非常适合临床用来排除进展期肝纤维化，特别是非DM患者[49]。该评分在外部队列中也得到很好的验证，一项纳入6个研究共1 506例NAFLD患者的荟萃分析结果显示，BARD评分诊断进展期肝纤维化的AUC为0.78(95%CI0.72～0.84)，cut-off值为2时的灵敏度、特异度分别为72%和64%[43]。由于该模型可重复性强、费用低且缺少易变因素，所以BARD评分是一个非常有价值的可用于预测进展期肝纤维化的模型。

3.4增强肝纤维化组合分数(enhanced liver fibrosis panel, ELF) ELF最早是由Guha等[50]建立，其由透明质酸(hyaluronic acid，HA)、金属蛋白酶组织抑制物-1(tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1)、Ⅲ型前胶原氨基末端肽(amino terminal procollagen type Ⅲ peptide，PⅢNP)这3个基质蛋白组合而成[ELF =-7.412+0.681×(ln(HA)+0.775×ln(PⅢNP)+0.494×ln(TIMP-1)]。一项纳入192例NAFLD患者的研究显示，ELF预测进展期纤维化(≥F3期)、显著纤维化(≥F2期)、无纤维化的AUC分别为0.90、0.82、0.76，联合NFS可进一步增加对重度纤维化诊断的准确性(AUC为0.98)[50]。另有研究显示，当ELF ≥9.8时，其诊断进展期纤维化的灵敏度和特异度分别为86.7%、92.5%，PPV、NPV分别为0.72、0.97[51]。虽然这些研究数据支持ELF检测在临床中的使用，但仍需设计更多更大样本的研究进行验证。

3.5APRI APRI最早也被用于评估慢性丙型肝炎肝纤维化严重程度[52]，后逐渐被应用于NAFLD研究[46,53]。其计算公式为APRI=〔[AST(IU/L)/AST正常值上限(IU/L)]/PLT(×109/L)〕×100。一项荟萃分析显示，APRI诊断NAFLD进展期肝纤维化的AUC为0.77，当cut-off值为1.0时诊断进展期肝纤维化的灵敏度、特异度分别为50%、84%，当cut-off值为1.5时诊断进展期肝纤维化的灵敏度、特异度分别为18.3%、96.1%[54]。由于APRI诊断的敏感性较差、特异性较好，故该模型也主要用于排除NAFLD进展期肝纤维化。

3.6AAR AAR曾用于判断潜在肝病病因，通常酒精性肝病患者的AAR值>2，慢性病毒性肝炎或胆汁淤积性肝病的AAR值<1。有研究发现，AAR与肝硬化显著相关，肝硬化患者首次出现症状时经常可见AAR值≥1，NAFLD患者若AAR值>1多暗示存在肝硬化[55]。McPherson等[46]对145例肝活检确诊NAFLD患者进行研究发现，AAR诊断进展期肝纤维化的AUC为0.83(95%CI0.74～0.91)，当cut-off值为0.8时其诊断进展期肝纤维化的灵敏度、特异度分别为74%、78%，当cut-off 值为1时诊断进展期肝纤维化的灵敏度、特异度分别为52%、90%。虽然AAR模型简单、容易计算，但相关研究仍较少，且转氨酶容易短时间内迅速改变[17]，故重复性较差，临床不常用。

3.7其他 除上述NAFLD肝纤维化无创诊断模型外，还有一些比较复杂的无创肝纤维化诊断模型，如Hepascore[53]、Fibrotest[56]、Fibrometer[57]、Hepamet纤维化评分[58]等。有研究对简单模型和复杂模型用于诊断进展期肝纤维化进行比较发现，复杂模型(Fibrotest、Hepascore、FIB-4)优于简单模型(APRI、BARD)[53]。一项纳入2 452例NAFLD患者的多中心研究显示，Hepamet纤维化评分诊断的准确度优于NFS、FIB-4，且不受年龄、BMI、转氨酶、DM的影响[58]。但由于这些模型里部分指标(结合珠蛋白、α2-巨球蛋白、铁蛋白、胰岛素等)不是常规检查项目，临床获取比较困难，且相关变量较多，所以临床推广应用不方便。因此，这些模型是否适合临床应用仍存在争议。见表2。

4 小 结

目前，肝活检仍是区分NAFL与NASH、评估肝脏炎症及纤维化程度的金标准，血清无创诊断模型虽然在一定程度上可减少肝活检的需求，但尚不能完全替代肝活检。这些无创血清模型在NAFLD脂肪变及纤维化程度的初步筛查上有较好的应用价值，但不能定量诊断，且各模型诊断NAFLD脂肪变与纤维化分期的敏感性与特异性差异较大，cut-off值也尚无统一定论，因此临床使用时需注意，可以同时联合使用多个模型增加诊断效能。虽然无创肝纤维化诊断模型是在肝活检的基础上建立，但大部分脂肪变无创模型研究是依靠超声诊断NAFLD，而不是肝活检或磁共振成像-质子密度脂肪分数，且很少有独立的外部队列进行验证，因此这些无创模型尚不能在临床全面推广应用。个别血清标志物(CK18)研究的病例虽然多依靠肝活检确诊，但相关研究样本量较少，其诊断价值仍有待进一步验证。

文化调解并不意味着译员需要对所有具有文化特性的因素进行解释。实际上，只要有可能，口译员都应该促使双方进行直接交流。如果译员的调解策略恰当，这是完全可以做到的。请看下面的例子。

表2 NAFLD肝纤维化无创诊断模型

NAFLD:非酒精性脂肪性肝病；NFS：NAFLD纤维化评分；FIB-4：基于4因子的纤维化指数；APRI：天冬氨酸转氨酶/血小板比值指数；AAR：AST/ALT比值；ELF：增强肝纤维化组合分数；BMI：体质指数；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶；PLT：血小板计数；HA：透明质酸；TIMP-1：金属蛋白酶组织抑制物-1；PⅢNP：Ⅲ型前胶原氨基末端肽；FPG:空腹血糖；GGT：γ-谷氨酰转肽酶；HOMA：胰岛素抵抗稳态模型评估法；≥F2期为显著纤维化；≥F3期为晚期纤维化或进展期纤维化；cut-off值：临界值；AUC：受试者工作特征曲线下面积

因此，未来应开展更多基于肝活检诊断的研究，同时进行更多外部独立队列来验证。相信随着科学技术的日益进步，尤其是各种组学技术的推广使用，无创诊断NAFLD取代肝活检将成为可能。