某口腔专科医院院外会诊现状与风险防范策略*

——邵辰杰 邓润智 闫 翔 任红润 周 扬

专科医院是我国医疗卫生体系的重要组成部分。但因国家对专科医院诊疗科目设置以及医疗技术开展加以限制，口腔专科医院对院外会诊的依赖性较大。本研究以南京大学医学院附属口腔医院2017年全年邀请院外会诊的相关数据为研究对象，从多个维度分析，以促进提高口腔专科医院院外会诊质量与安全。

1 资料与方法

数据来源于该院的住院电子病历系统，提取2017年1月-12月出入院患者信息，包括病案首页、患者年龄、性别、会诊科目、会诊专业、会诊原因、出院诊断病种等，并对之进行统计分析，其中主要的出院诊断病种按照ICD-10的疾病名称进行分类。

表1 2017年邀请院外会诊科目一览表

会诊科目会诊例数(例)比例(%)会诊科目会诊例数(例)比例(%)内科51274.53中医科50.73外科7110.33儿科50.73传(感)染科273.93麻醉科30.44精神科172.47重症医学科20.29眼科121.75病理科20.29医学影像科71.02肿瘤科20.29口腔科71.02耳鼻咽喉科10.15结核病科60.87康复医学科10.15皮肤科60.87疼痛科10.15

表2 2017年邀请院外会诊原因构成

会诊原因会诊例数(例)比例(%)会诊原因会诊例数(例)比例(%)心功能异常(含心梗)13119.07术创感染控制91.31肺功能异常(含哮喘)12818.63消化功能异常81.16血糖异常9513.83协助排除癌细胞转移81.16高血压6910.05尿潴留60.86既往脑病史(含脑梗)507.28皮肤病60.86肝功能异常314.51血尿40.58血常规异常263.78不明原因疼痛40.58精神异常182.62术后呼吸衰竭30.44甲状腺功能异常142.04肿瘤术后放化疗20.29眼部不适121.75静脉血栓20.29共同手术121.75术后大出血10.15活动期传染病控制121.75痔疮出血10.15协助明确诊断111.60干燥综合性10.15排除手术禁忌症111.60腰椎肩盘突出10.15肾功能异常101.46术后偏瘫10.15

2 结果

2.1 总体情况

2017年全年出院患者共3 781人次，平均住院日9.0天，其中住院期间邀请院外会诊687例，会诊的患者共计478人，占出院总人数的12.6%。

2.2 邀请院外会诊的诊疗科目及相关专业特征

2017年全院院外会诊共涉及18个诊疗科目，其中绝大多数邀请的是临床内科，共计512例，占总会诊例数的74.53%；排在邀请会诊第2位的是临床外科，共计71例，占总会诊例数的10.33%。其余邀请超过10例会诊的诊疗科目分别是传(感)染科27例、精神科17例以及眼科12例，详见表1。

对512例邀请临床内科会诊进一步划分发现，共涉及8个专业。其中邀请最多的3个专业为心内科、呼吸内科以及内分泌科。邀请心内科专业会诊共计188例，占36.72%；邀请呼吸内科专业会诊共计122例，占23.83%；邀请内分泌科会诊共计100例，占19.53%。其他5个专业分别为神经内科(9.38%)、血液科(5.08%)、消化内科(3.70%)、肾内科(1.37%)和风湿免疫科(0.39%)。

2.3 会诊医师参与诊疗的时间节点分布特征

687例院外会诊中，会诊医师术前参与诊疗的共计644例，占总会诊例数的93.74%；术中参与诊疗的共计12例，占总会诊例数的1.75%；术后参与诊疗的共计31例，占总会诊例数的4.51%。

2.4 邀请院外会诊的原因构成

687例院外会诊中，排前5位的会诊原因为：心功能异常、肺功能异常、血糖异常、高血压以及既往脑病史，共计473例，占申请会诊总数的68.86%，详见表2。

2.5 会诊患者性别与年龄特征

478名会诊患者中，男性患者278人(58.16%)，女性患者200人(41.84%)。

通过对年龄统计分析发现，邀请会诊的患者平均年龄为58.9岁。将年龄划分为7段。其中邀请会诊人次排在第1位的年龄段是61岁～75岁，共计203人，占总会诊人数的42.47%，且男性会诊比例显著高于女性；排在第2位的年龄段是46岁～60岁，共计124人，占总会诊人数的25.94%，男性会诊比例同样显著高于女性；排在第3位的年龄段是75岁以上，共计69人，占总会诊人数的14.43%，该年龄段男性与女性会诊比例保持基本一致。其他年龄段为31岁～45岁(8.79%)、16岁～30岁(5.44%)、1岁～15岁(1.67%)、<1岁(1.26%)。

2.6 会诊患者的疾病分布情况

ICD-10是WHO制定的国际统一的疾病分类方法。通过对患者出院诊断的病种按照ICD-10分类发现，会诊患者涉及的病种共计48种，其中排名前5位的病种共计213人，占总会诊人数的44.56%。涉及恶性肿瘤的患者共计195人，占总会诊人数的40.49%；涉及良性肿瘤的患者共计144人，占总会诊人数的30.13%，这意味着患口腔颌面部良恶性肿瘤的住院患者会诊比例较高，详见表3[1]。

表3 2017年邀请院外会诊患者病种构成

病种名称会诊人数(人)比例(%)病种名称会诊人数(人)比例(%)舌恶性肿瘤6313.18颞下关节疾患51.05腮腺区肿物5210.88根端囊肿51.05颊部恶性肿瘤387.95颌骨骨髓炎40.84颌骨囊肿377.74唇裂40.84面部骨折234.81下颌骨恶性肿瘤40.84颊部良性肿瘤183.77颌骨畸形30.63牙龈恶性肿瘤183.77舌下腺囊肿30.63牙龈良性肿瘤183.77鼻窦炎20.42腭良性肿瘤173.56口腔上颌窦瘘20.42口底恶性肿瘤173.56口腔黏膜白斑20.42颌下腺良性肿瘤142.93面部基底细胞癌20.42间隙感染142.93多生牙10.21唇恶性肿瘤132.72颈部恶性肿瘤10.21耳部皮下肿物112.30鼻甲肥大10.21喉咽恶性肿瘤102.09鼻良性肿瘤10.21腭恶性肿瘤102.09化脓性腮腺炎10.21阻生牙102.09急性中耳炎10.21腭裂102.09牙槽嵴裂10.21下颌骨良性肿瘤91.88刻下肿物10.21颈部良性肿瘤71.46三叉神经痛10.21咽良性肿瘤71.46上颌窦恶性肿瘤10.21声带息肉71.46颧骨恶性肿瘤10.21口底良性肿瘤61.26其他30.63

2.7 会诊效果与必要性分析

对478名患者出院情况汇总分析发现，达到治愈标准的有386人，占会诊总人数的80.75%；达到好转标准的有22人，占会诊总人数的4.6%，患者的治愈好转率达到85.35%，且无死亡病例。同时会诊患者中非计划出院的有65人(13.60%)，意味着有超过13%的会诊患者未通过术前风险评估，或因患方认为手术风险过高而选择出院暂停手术。上述数据表明，口腔专科医院通过院外会诊让重点口腔疾病的治愈好转率达到较高水平。对基础疾病较重、手术预后效果不佳的患者进行评估，有效控制了手术风险，降低了并发症与意外的发生。

3 讨论

3.1 口腔专科医院邀请院外会诊现状

口腔专科医院住院患者邀请院外会诊的比例较高，邀请会诊的患者以45岁以上的中老年患者为主，而且男性患者的比例显著高于女性患者。各类口腔肿瘤住院患者的邀请会诊比例显著高于其他病种患者。从会诊科室分布、介入时间选择以及会诊原因来看，口腔专科医院主要邀请临床内科专业的医师在术前介入基础疾病的排查与控制，其目的是术前评估手术风险，排除手术禁忌症，指导围手术期治疗以及心理疏导。直接参与手术的会诊案例并不多，这也意味着其与基层医院邀请上级医院医师来院手术的传统模式有着较大区别[2-3]。

3.2 口腔专科医院邀请院外会诊原因分析

3.2.1 国家政策原因 首先，我国口腔医师的诊治范围较欧美等国家更为广泛，属于传统临床类别中头颈外科、美容整形等专业三、四级手术项目，这也使口腔类别执业医师较国外同行承担着更高风险。其次，我国《医疗机构管理条例实施细则(2017修订)》以列举与概括相结合的方式对医疗机构的类别进行了划分，专科医院在我国的医疗体系中以特定疾病为诊治对象，发挥着不可替代的作用。国家对专科医院诊疗科目设置、医疗技术开展做了较大限制，但专科医院住院患者的三、四级手术比例较高，而医疗安全需要考虑患者整体情况，这也导致了专科医院对院外会诊有依赖性。

3.2.2 患方原因 口腔疾病有其独特的发生发展规律。据统计，口腔颌面部肿瘤多确诊于60岁以上患者[4]。我国的多发人群虽有年轻化趋势，但主要人群仍以中老年为主，这也给口腔专科医院控制手术风险、预防术后并发症的发生带来诸多不确定性[5]。

3.2.3 医方原因 医学学科的划分日趋精细化，医师的专业性也日益增强，这使医师的分工越来越明确。口腔类别医师对超出其执业范围疾病的诊断与治疗只能咨询相应专业医师意见。同时，紧张的医患关系使医师强化了自身法律意识，院外会诊也是证明医疗安全谨慎履行的客观证据。

3.3 存在的安全隐患与风险

院外会诊虽然是现阶段口腔专科医院跨越专科限制、提高医疗安全的有效途径，但其也存在一定的医疗安全隐患与法律风险。就目前会诊的实施情况看，大部分邀请的院外会诊是由住院患者自己前往会诊医院就诊，这是因为口腔疾病对患者的行动能力影响较小，患方为了降低经济负担，往往愿意自行前往。现行的院外会诊制度未明确院外会诊的时限要求，为了提高病床周转率，降低平均住院日[6]，口腔专科医院医师也默许了患者的做法。但是会诊患者以中老年为主，基础疾病的严重性尚不明确，心梗、哮喘等相关疾病发病快，如果患者在前往会诊单位的途中突然发作，而得不到及时抢救，将存在较大安全隐患。且患者在住院期间离开医院，也会影响病区管理制度，打乱预定医疗进程，增加了医疗风险。

更为重要的是，上述会诊模式目前并没有得到法律规范的确认，但是相关的司法判例却已经确认了医疗机构对患者住院期间的安全保障义务，这也意味着患者自行前往会诊医院过程中发生任何意外伤害可能由申请医院承担法律责任[7-8]。

3.4 对策与建议

3.4.1 规范医院内部会诊制度与流程 建立院外会诊制度的目的是为了保障患者手术安全。为规范医师的申请会诊行为，口腔专科医院医务管理部门应进一步梳理会诊申请流程，明确申请医师的资格要求，规范会诊单内容书写，严格把握会诊适应症的选择[9-10]。

同时，申请医师应充分履行会诊告知义务。首先，应将需要会诊的原因以及遴选会诊单位的标准予以充分说明；其次，邀请医师应当告知患者前往拟会诊医院的路线，以保证患者会诊效率；再次，病区应当对患方的联系方式予以登记，并告知突发紧急状况的处理措施，最大程度保证患者出行安全[11]。

需要强调的是，对于年老体弱等特殊人群或者高风险患者，在无家属陪同的情况下，不得允许其擅自外出诊疗，必要时由医务人员陪同外出或者邀请外院医师前来会诊。

3.4.2 细化住院前基础疾病的预诊与筛查 严重口腔疾病的患者以中老年为主，且多数合并其他基础性疾病。门诊医师在收治患者入院前应进一步完善住院前的既往病史问诊程序，对于高血压、糖尿病患者须病情稳定后再收治入院；既往伴有其他可能影响手术开展的基础性疾病患者，可建议其先行前往其他医疗机构的相关科室诊察，并在病历中书写相关诊疗建议，评估手术风险、指导围手术期诊疗，门诊病历与会诊单均是法律认可的医疗文书，不存在法律风险。上述措施将起到预诊与筛查的作用，一方面让有既往病史的患者预先得到手术风险评估，免除了其住院后外出诊疗的奔波；另一方面也免除了口腔专科医院邀请院外会诊的尴尬处境，降低了医疗风险。

3.4.3 与综合性医院开展医联体 医联体建设是政府发文鼓励的行为，医联体单位内部之间可以打破注册地点与医疗机构诊疗科室设置的壁垒，实现优势人才的互补。口腔专科医院应以此为契机，积极参与核心综合性医院的医联体建设，或者探索与二级(县级)综合性医院的医联体模式，实现不同执业类别、执业范围医师在医联体之间的流动与交流。吸引综合性医院医师定期来院参与协同诊疗，以减少住院患者外出诊疗例数，实现优质医疗资源流动。

3.4.4 提供远程医疗服务 远程医疗提供的会诊平台可以解决专科医院诊疗科目设置的局限性，减少患者院外奔波，降低意外风险，提高患者满意度。因此口腔专科医院应及时申请备案，符合依法执业的规定，响应远程医疗服务的发展[12-13]。

3.4.5 完善我国院外会诊法律规范 我国医疗卫生立法总体较为滞后，新形势下会诊法律规范亟待完善。应全面修订《医师外出会诊暂行管理规定(2004年)》，考虑现实基本国情以及信息技术发展，确认新形势下的邀请院外会诊模式，明确相关附属义务，并对患者会诊过程中发生意外伤害的民事责任予以规定，消除法律规范的不确定性，实现公平与效率的统一。