胸腔镜联合超声内镜治疗食管平滑肌瘤的临床疗效及对患者血清炎性因子的影响

周云飞 郑 君*

食管癌是食管最常见的恶性肿瘤，发病位置主要是食管中段，其次为下段[1]。食管平滑肌瘤是食管最常见的良性肿瘤，约占50%，起源于食管肌层，属于上消化道黏膜下肿瘤，是临床上最常见的消化系统疾病[2]。其次是间质瘤，其好发于胃，Guller等[3]经过大样本的研究发现，约有59%的间质瘤发生于胃。食管平滑肌瘤的主要临床症状是吞咽困难、进食哽咽以及上腹部胀痛[4-5]。

近年来，人们对于健康意识的不断加强，对于生活质量提高的不断要求，食管平滑肌瘤的检出率也在不断提高。目前，临床治疗食管平滑肌瘤主要是手术，包括开胸手术、传统胸腔镜手术以及超声内镜引导下肿瘤切除手术等[6-7]。开胸手术创伤大，术后并发症很多，严重影响了患者的康复[8]。

电视胸腔镜(video-assisted thoracic surgery，VATS)使胸腔镜成像高清，其放大作用可使手术野清楚[9]；超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)可直观的显示消化系统黏膜下肿瘤[10]；内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)已经成为早期胃癌的必备方案[11]。VATS还可以将胃镜与EUS联合使用治疗起源于食管第1～3层平滑肌的平滑肌瘤，包括内镜下高频电切、皮圈套扎后高频电切等[12]。本研究利用VATS以及VATS联合EUS治疗食管平滑肌瘤，以评估联合治疗平滑肌瘤的疗效，为临床更完善的治疗食管平滑肌瘤做努力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月至2018年2月达州市中心医院消化内科收治的200例食管平滑肌瘤患者，根据手术方式的不同将其分为观察组和对照组，每组100例。观察组采取VATS联合EUS治疗；对照组采取传统VATS手术。观察组中男性60例，女性40例；年龄22～71岁，平均年龄(45.5±9.8)岁；肿瘤大小为(3.5±0.8)cm；肿瘤部位为食管上段22例，食管中段57例，食管下段21例。对照组中男性54例，女性46例；年龄23～71岁，平均年龄(45.1±11.5)岁；肿瘤大小为(3.4±1.2)cm；肿瘤部位为食管上段21例，食管中段59例，食管下段20例。患者主要临床症状有吞咽困难、进食哽咽及上腹部胀痛等。两组一般资料比较无差异，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批同意执行，患者入组时详细向其及家属交待研究相关内容及目的，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合食管平滑肌瘤诊断患者，单个平滑肌瘤；②平滑肌瘤大小约0.5～5.0 cm；③患者入院前无凝血障碍；④一般情况良好，不伴有其他明显系统器质性病变。

(2)排除标准：①有VATS治疗病史，无法进行EUS治疗患者；②年龄＞70岁患者，有严重的心、肺、脑部等功能障碍；③手术后无法进行随访复查者。

1.3 手术治疗方法

1.3.1 对照组手术方法

对照组采用传统VATS手术方法。取双腔气管内插管，全身麻醉，且吸氧通气，采取3个切口，于腋中线第7、8肋间做长度1.5 cm的切口为观察孔；腋前线第4、5肋间做长度为3～4 cm的切口为前胸壁操作孔；腋后线第8、9肋间做长度为2.0 cm的切口为另一操作孔。不需开胸器来牵拉肋骨。镜下切除肿瘤，通过拉动胃管来确定肿瘤的位置，采取电钩和超声刀在肿瘤表明进行游离，先分离肌层，直到平滑肌瘤暴露，将牵引线缝合然后牵拉肿瘤，剥离子钝性分离肿瘤周围，完整切除肿瘤。术中快速冰冻所取组织，备用病理检查，除外恶性肿瘤。逐层缝合食管，沿着观察孔放置引流管，平均2～3 d后拔出。

1.3.2 观察组手术方法

观察组采用VSAT联合EUS手术方法。取双腔气管内插管，全身麻醉，且吸氧通气。将EUS探头放置于食管，实时动态观察食管以及肿瘤的位置。于腋前线第4、5肋间做长度约3.0 cm的切口为操作孔，于腋后线第8、9肋间做长度为1.5 cm的切口为观察孔，将胸腔镜置入。确定肿瘤位置后，采取电钩和超声刀在肿瘤表明进行游离，先分离肌层，直到平滑肌瘤暴露，将牵引线缝合然后牵拉肿瘤，剥离子钝性分离肿瘤周围，完整切除肿瘤，手术过程中全程采用EUS动态观察食管与肿瘤，避免黏膜破裂形成食管瘘。术中快速冰冻所取组织，备用病理检查，除外恶性肿瘤。逐层缝合，沿着观察孔放置引流管。

1.3.3 术后护理

术后按照胸腔镜手术常规护理，结合抗感染治疗。禁食禁水胃肠减压2～3 d后，进行肠外营养，在拔出胃管后先进流食。如果手术过程中损伤食管黏膜，胃管留置可以延迟2～3 d，而后拔出胃管进流食。

1.4 观测指标

密切关注患者术中以及术后情况，包括切口范围、出血量、手术时长以及住院时长。分别于手术前及手术结束后1 d、3 d抽取患者静脉血，检测两组患者的血清炎性因子，包括C-反应蛋白(c-reactive protein，CRP)、白细胞介素6(interleukin 6，IL-6)、白细胞介素8(interleukin 8，IL-8)、白细胞介素10 (interleukin 10，IL-10)以及肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)水平。手术后对患者继续6～12个月随访，观察患者手术愈合情况以及肿瘤复发情况。根据术中、术后情况判断VATS联合EUS治疗食管平滑肌瘤的疗效，以及血清炎性因子的水平来判断此治疗方法对患者炎性反应的影响。

1.5 统计学方法

应用SPSS18.0统计学软件行数据处理。计量资料呈正态分布，以均值±标准差(±s)表示，采用两组独立样本t检验；计数资料以例数、百分比表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况对比

两组患者手术治疗后，观察组患者的切口范围及出血量与对照组相比明显减少，差异有统计学意义(t=13.333，t=21.259；P＜0.05)，同时手术时长及住院时长与对照组相比明显减少，差异有统计学意义(t=21.739，t=9.005；P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手术情况对比(±s)

表1 两组患者手术情况对比(±s)

组别 例数 手术时长(min)切口范围(cm) 出血量(ml) 住院时长(d)观察组 100 120.2±22.5 4.8±0.9 100.6±27.5 7.1±1.2对照组 100 183.8±18.7 6.8±1.2 202.6±39.3 8.7±1.3 t值 21.739 13.333 21.259 9.005 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组血清炎性因子对比

两组患者术前CRP、IL-6、IL-8、IL-10以及TNF-α水平相差不大，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1 d各炎性因子均明显升高，但观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(t=15.737，t=28.227，t=32.311，t=7.433，t=32.032；P＜0.05)；术后3 d各炎性因子水平有所降低，观察组仍明显低于对照组，差异有统计学意义(t=25.289，t=19.269， t=10.983，t=10.946，t=4.398；P＜0.05)，见表2、表3。

表2 两组患者CRP和肿瘤坏死因子TNF-α水平对比(±s)

表2 两组患者CRP和肿瘤坏死因子TNF-α水平对比(±s)

注：表中CRP为C-反应蛋白；TNF-α为肿瘤坏死因子α

组别 例数 CRP(mg/L) TNF-α(ng/l)术前 术后1 d 术后3 d 术前 术后1 d 术后3 d观察组 100 3.2±0.8 48.3±12.7 22.7±5.9 10.2±9.5 20.2±7.9 16.9±8.6对照组 100 3.0±0.7 79.5±15.3 42.6±5.2 10.1±8.7 34.6±7.7 21.9±7.4 t值 1.844 15.737 25.289 0.074 32.032 4.398 P值 0.067 ＜0.001 ＜0.001 0.941 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组患者血清炎性细胞因子IL-6、IL-8和IL-10水平对比(±s)

表3 两组患者血清炎性细胞因子IL-6、IL-8和IL-10水平对比(±s)

注：IL-6为白细胞介素6；IL-8为白细胞介素8；IL-10为白细胞介素10

组别 例数 IL-6(ng/l) IL-8(ng/l) IL-10(ng/l)术前 术后1 d 术后3 d 术前 术后1 d 术后3 d 术前 术后1 d 术后3 d观察组 100 9.7±2.2 29.3±4.5 22.7±2.5 15.9±1.0 23.2±2.7 19.6±3.6 6.5±4.2 10.3±2.6 8.3±1.4对照组 100 10.2±1.9 45.9±3.7 30.7±3.3 15.6±0.8 36.8±3.2 25.7±4.2 6.2±4.9 19.5±3.2 12.4±3.5 t值 1.781 28.227 19.269 0.701 32.311 10.983 0.449 7.433 10.946 P值 0.077 ＜0.001 ＜0.001 0.484 ＜0.001 ＜0.001 0.654 ＜0.001 ＜0.001

2.3 随访统计

两组患者接受手术后继续随访6～12个月，其手术切口均良好愈合，同时均未见肿瘤复发。

3 讨论

胃肠消化系统黏膜下最常见的病变是间质瘤和平滑肌瘤，且间质瘤具有潜在恶性，可分为梭形细胞型、上皮样细胞型以及混合型[13-14]。免疫组化显示功能未知蛋白(discovered on GIST-1，DOG1)99%阳性，c-kit受体(c-kit R，CD117)97%阳性[15]。以上是消化道黏膜下病变最常见，原发结核在上消化道非常罕见，多数是由于邻近淋巴结结核侵犯食管所致[16]。有学者研究认为，即使是有恶性潜能的间质瘤，大部分接受手术治疗后可以痊愈[17]。因此，作为良性的平滑肌瘤接受手术治疗更为安全可行。

开胸手术可刺激机体释放炎性因子(如IL-6、IL-8等)，但临床一直在广泛应用，其挫伤大，手术中以及手术后的出血量多，术后康复慢，手术切口不美观等缺点[18]。手术过程中经左后外侧进行开胸，首先对膈肌造成完整性的破坏，患者的呼吸功能与循环系统的功能造成了损伤，手术过程中的机械通气也容易使肺泡造成损伤，进一步激发了炎性细胞的功能，使之释放炎性因子，继续加重了肺部的病变，故患者不易接受。

VATS是一种新型手术装置，运用三孔法进行操作，其创伤小，同时可以对病变有效切除，减少患者的住院时间，对患者的机体功能的影响较低，也正是患者接受手术治疗时最重要因素[19-20]。EUS将内镜治疗与超声相互结合，其视野开阔，可实时动态观察，还可以看到消化道的各个肌层结构，最大化避免食管黏膜的破裂与食管瘘。食管壁的结构由内向外分为黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层以及外膜层5层，超声镜头下的回声表现为高-低-高-低-高回声。起源于前3层的平滑肌瘤可以经内镜完整切除，起源于4～5层的平滑肌瘤采用内镜治疗会导致食管瘘，更适合于采用传统开胸手术进行治疗。

本研究为了探讨传统的VATS与VATS结合EUS对于治疗食管平滑肌瘤的临床效果，对手术过程中的切口长度、手术时间、围手术期的出血量、术后住院时间的长短以及整个手术的临床疗效进行对比分析。尽管本研究经过严格的试验设计，但是样本量仍较少。此外，针对各个类型的VATS治疗也未进行详细的对比，有待于未来更大样本、更细致的进一步研究。

VATS联合EUS治疗食管平滑肌瘤相比传统VATS而言，切口小、出血量少且手术时间短，同时可以降低患者的炎性反应水平，加快患者术后恢复。