改良的客观结构化临床考试模式在《妇产科护理学》实验考核中的应用初探*

曹永军 位淑梅 高立硕 陈美芳 魏娜 石琳筠 董胜雯 夏宇飞 韩浩贤 秦立靖 杨慧锋 张清

（1.天津医科大学护理学院，天津 300070；2.海洋石油总医院；3.天津中医药大学护理学院）

客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE） 是 1975年R.M.Harden 博士提出的一种新的考核模式[1]，由一系列模拟临床场景的考站组成，分标准化病人（Standardized Patients，SP）考站与非SP 考站，每个考站主要考核某种临床技能，被测试者要按照一定顺序、在规定时间内通过各考站并获得最终成绩[2]。随着我院实验教学设施的改善，现已基本达到了模拟临床情境的条件。《妇产科护理学》强调理论联系实际的学习方式[3]。多年来《妇产科护理学》一直沿用传统的单项操作技能考核方式进行实验考核。护理教育的目标是为社会培养临床实用型人才[4]。除了理论知识、护理实践操作能力外，沟通能力[5]、批判性思维能力等的培养也非常重要。OSCE 是评估学生综合能力的重要方法，非常适用于护理专业[6]。OSCE 考核只有1 组考站，要求1名被测试者完成该组多个考站考核，且所有被测试者要通过相同的考站。本研究根据有限的试验考核学时数和学生总人数，初次尝试改良的OSCE 模式考核，即多组OSCE 同时考核且学生以小组形式抽签完成其中1 组的多考站考核。研究者对两级护理学专业本科生分别采用传统方法和改良的OSCE 模式进行《妇产科护理学》实验考核，现将结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利取样、历史对照的方法，以2010 级护理 1～3 班 70 人为对照组、以 2011 级护理1～3 班80 人为观察组进行研究。

1.2 研究方法

1.2.1 课时安排 2010 级和2011 级护理学专业培养方案均为5年，《妇产科护理学》126 学时于第7 学期开课，其中理论课与实验课的学时比例约为2：1。理论部分采用理论讲授及案例分析的方法进行，实验部分在相应前期理论学习之后授课，授课教师利用妇产科实验模型并模拟临床情境进行授课，课程最后安排集中见习。授课教师为《妇产科护理学》专职教师和临床教师。学生结合教师授课和实验操作考核评分标准进行实验操作练习。实验考核为4 学时。

1.2.2 对照组 对照组实验考核采用传统考核方式，即在考核涉及的理论和实验授课结束后、见习前（考核项目不受见习影响）进行操作技能考核。实验考核项目包括产前检查、正常分娩、阴道灌洗或阴道灌洗上药。每项实验操作的考核评分标准按百分制制定。每名学生抽签确定考核项目，监考教师依据实验操作考核评分标准和考核时该学生的表现予以评分。

1.2.3 观察组 观察组采用改良的OSCE 模式进行实验考核。为了增加学生对真实临床情境的了解、实验考核前真正接触过妇产科病人，此次OSCE 模式考核安排在考核涉及的理论和实验授课结束后并完成部分临床见习后进行。

1.2.4 改良的OSCE 模式考站设计

1.2.4.1 考站构成 根据教学大纲、多站式考核要求、现有实验室条件及实验考核的学时安排，研究者共编设了3 组考站，即产前检查组考站、正常分娩组考站和妇科疾病组考站。实验考核时3 组考站同时进行。每组考站均包括3 个考站：①护理评估考站，该考站是要求学生依据给定的护理评估表对SP 进行护理评估并记录。评估内容包括健康史采集、心理和社会评估。该考站主要考核学生护理评估的能力和人际交流的能力。②操作技能考核考站，该考站是模拟临床情境，根据护理评估的同一病例的病情发展而进行特定的相关妇产科护理的专科操作技能的考核。该考站的实验操作项目、实验操作考核评分标准同对照组，主要考核学生技能操作能力及相互之间的配合能力。③病例分析考站，是根据护理评估的同一病例的病情发展而设置的病例分析，要求学生根据设置的问题进行疾病诊断、处理并提出护理措施、健康教育内容等。每个考站均是单独一间实验室。

1.2.4.2 考站文本编写 研究者根据设计的考站编写护理评估表、SP 使用的剧本、人际沟通能力测评量表评分标准和病例分析考站的内容等。其中，护理评估表内容参考“病人入院评估单”[7]和“病史采集与检查”[3]的内容编写而成，包括一般资料、主观资料、心理评估和社会评估。结合产前检查、产科入院和妇科评估内容略有不同，研究者分别编写相应的护理评估表。剧本主要是参照护理评估表内容、考核要求、以真实临床案例为基础进行编写。邹清等[8]设计的人际沟通能力测评量表被用于评估学生的人际沟通能力，研究者根据其所占总成绩的比例制定评分标准。根据设计的3 组考站，研究者按照疾病的病情发展而设计病例分析考站所用的病例、问题和参考答案。

1.2.4.3 考站时间的确定 结合护理评估表的内容、研究者与SP 的演练情况，确定护理评估考站时间为10 分钟。结合《妇产科护理学》往届学生操作技能考核的耗时情况，确定操作技能考核考站的时间为10～15 分钟。根据研究者设置的病例分析难易程度，确定病例分析考站的考核时间为10～15 分钟。每组考站的时间30～40 分钟。观察组共80 人，实验考核共4 学时，因此采用2 人1 组的形式进行OSCE 模式考核。

1.2.4.4 考站分值和评分 实验考核总分100 分。根据课题小组的讨论，各考站分值比例分配如下：①护理评估考站，该考站占实验总成绩的30%，其中护理评估表的得分占实验总成绩的20%，人际沟通能力得分占实验总成绩的10%。护理评估表由研究者统一评分，人际沟通能力由SP 依据“人际沟通能力测评量表” 评分标准和学生评估时的表现评分。②操作技能考核考站，该考站得分占实验总成绩的50%，使用的实验操作考核评分标准和评分方法同对照组。③病例分析考站，该考站成绩占实验总成绩的20%。研究者根据教材内容制定病例分析的评分标准，由研究者依据评分标准和小组学生答题情况打分。

1.2.4.5 培训 ①SP 培训： 结合当时学院育龄期已婚青年女教师较多的特点，选取1 名晚期妊娠的教师作为扮演孕妇的SP，1 名已经完成分娩的教师作为扮演产妇的SP，1 名妇产科专业教师作为扮演妇科病人的SP。研究者为每组的SP 各编写2 个案例。研究者与SP 演练剧本，培训使用人际沟通能力测评量表及注意事项。②学生培训：观察组80 名学生按照学号以2 人1 组分成40 组进行考核。研究者提前培训学生OSCE 模式考核。根据设置的考站，学生利用临床见习熟悉妇产科的门诊和病房环境、常见疾病及护理、结合护理评估表与实验操作考核评分标准的内容以小组的形式进行训练并复习相关理论。

1.2.4.6 考核流程 学生抽签确定考站组别后，以小组形式完成考核。每组学生按如下顺序依次进行考核：①护理评估考站，SP 监督下，每组学生抽签确定该考站的任务分工，1 名学生评估病人，1 名学生记录同组学生的评估结果，随后开始评估。②操作技能考核考站，该考站也是抽签确定任务分工，或互为护士和病人，或互为器械护士和巡回护士，随后进行考核。③病例分析考站，2 人1 组的小组形式进行答题。全部学生完成考站考核后，所有考站涉及的教师给予学生统一点评。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料 包括出生年月、性别、民族、高考成绩和生源地等。

1.3.2 批判性思维能力 采用彭美慈等[9]修订的批判性思维能力测量表 （Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV）进行评价。问卷包含70 个条目，其中正性条目有30 题，负性条目有40 题。问卷包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判思维的自信心、求知欲、认知成熟度7 个维度，每个维度包含10 个条目。采用6 级评分法，其中正性条目中1=非常不赞同，6=非常赞同，负性条目则反向计分。CTDI-CV 总分是 70～420 分，≤210 分、211～279 分、≥280 分、≥350 分分别表示有负性、意义不明确、正性和很强的批判性思维能力；各维度总分是 10～60 分，≤30 分、31～39 分、40～49 分、≥50 分分别表示有负性、意义不明确、正性及强的特质[9-11]。

1.3.3 实验考核总成绩 ①对照组： 操作技能考核成绩作为实验考核总成绩，总分100 分。②观察组：实验考核总成绩由3 个考站的成绩构成，总分100 分，每组学生的考核成绩相同。

1.3.4 改良的OSCE 模式考核评价表 自编的OSCE模式考核评价表包括客观题和主观题。客观题包括对OSCE 的了解、考前培训、考核时间安排、考前准备、自主学习等10 题。主观题包括对OSCE 模式的3 个考站设置的评价及改进意见、学生考核后感受等5 题。

1.4 资料收集方法 研究者发放问卷，匿名填写，当场收回。对照组在实验考核前2 周、观察组在接受OSCE 培训前即实验考核前3 周填写一般资料和CTDI-CV；实验考核结束后1 周内填写第2 次问卷，对照组仅填写CTDI-CV，观察组填写CTDI-CV 和自编的OSCE 模式考核评价表。对照组每次发放问卷70 份，回收70 份；观察组每次发放问卷80 份，回收80 份。有效回收率均为100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0 进行数据处理。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov 检验进行正态性检验，正态分布资料采用独立样本t 检验，正态分布资料但方差不齐或资料不呈正态分布时采用Mann-Whitney U 检验； 计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组学生全部为女生，在年龄、高考成绩、民族和生源地等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），结果见表1。

表1 2010 级和2011 级护理专业学生的一般资料比较

2.2 两组护理学专业学生实验考核前 CTDI-CV 量表得分比较 实验考核前两组护理学专业学生CTDI-CV 量表各维度得分和总分的比较差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表2。

表2 两组护理学专业学生实验考核前CTDI-CV 量表得分比较（分，）

表2 两组护理学专业学生实验考核前CTDI-CV 量表得分比较（分，）

项目 对照组（n=70）观察组（n=80） t P寻找真相 35.31± 5.97 35.78± 7.22 -0.422 0.673开放思想 41.23± 4.49 41.56± 5.11 -0.423 0.673分析能力 42.03± 5.14 43.16± 5.97 -1.238 0.218系统化能力 39.01± 4.73 38.70± 5.10 0.390 0.697批判思维的自信心 39.73± 6.46 39.89± 5.91 -0.157 0.875求知欲 42.39± 5.81 42.33± 5.89 0.063 0.950认知成熟度 40.43± 6.49 40.48± 7.26 -0.041 0.967总分 280.13±22.70 281.89±27.60 -0.423 0.673

2.3 两组护理学专业学生实验考核后CTDI-CV 量表得分比较 实验考核后，两组护理学专业学生CTDI-CV 量表中，观察组“开放思想”和“分析能力” 两个维度得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），其他维度得分和总分的比较差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表3。

表3 两组护理学专业学生《妇产科护理学》实验考核后CTDI-CV 量表得分比较（分，）

表3 两组护理学专业学生《妇产科护理学》实验考核后CTDI-CV 量表得分比较（分，）

注：* 两组“认知成熟度”得分方差不齐，比较采用Mann-Whitney U 检验。

项目 对照组（n=70） 观察组（n=80） t/Z P寻找真相 34.31± 8.90 34.34± 7.42 -0.017 0.986开放思想 37.16± 5.67 40.51± 6.21 -3.437 0.001分析能力 40.37± 6.26 42.64± 5.85 -2.291 0.023系统化能力 37.16± 4.88 38.35± 5.08 -1.461 0.146批判思维的自信心 40.93± 6.43 40.48± 6.17 0.440 0.661求知欲 42.00± 5.44 41.93± 6.65 0.075 0.940认知成熟度 36.71± 9.85 38.76± 8.20 -1.105 0.269*总分 268.64±30.72 277.00±32.11 -1.622 0.107

2.4 两组学生操作技能考核成绩和实验考核总成绩比较 两组实验考核总成绩的计算方法不同，其中实验操作技能考核采用同样的评分标准。观察组的两项成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表4。

表4 两组护理学专业学生《妇产科护理学》操作考核成绩和实验总成绩结果比较（分，）

表4 两组护理学专业学生《妇产科护理学》操作考核成绩和实验总成绩结果比较（分，）

项目 对照组（n=70） 观察组（n=80） t P操作技能考核成绩 90.48±4.91 93.69±3.49 -4.654 ＜0.001实验考核总成绩 90.48±4.91 92.00±3.39 -2.230 0.027

2.5 改良的OSCE 模式考核评价表

2.5.1 客观题 结果见表5。从表5 可见，多数学生对改良的OSCE 模式考核持积极评价。

2.5.2 主观题 ①对SP 的评价：73.75%的学生对SP的设置给予了积极评价； ②对操作技能考核监考教师的评价：97.50%的学生认为监考教师的表现符合或超出期望，监考和调度有条不紊，教师细致严谨且标准统一；③对病例分析考站的评价：87.18%的学生认为考核难度适中，可以接受；73.08%的学生认为病例分析考站与护理评估考站和操作技能考核考站联系紧密，这有利于提高学生的临床思维思考和分析的能力； ④考核结束后的学生感受与自身需要改进之处：学生反映OSCE 模式考核方法新颖有趣，较为全面地考核了学生的沟通交流、操作、临床分析及团队协作能力，但是由于对OSCE 模式考试程序不熟悉，学生易出现紧张心理，导致考试中耗时过长。另外，学生认为自身仍需改进的地方包括：理论知识的灵活运用能力、实践操作的熟练程度、运用临床思维的思考和分析能力、与病人沟通交流的能力、心理素质、应变能力及团队合作能力。⑤OSCE 模式考核的改进意见：考场环境应更接近临床真实环境，希望可以对SP 实施操作技能考核，最好在实验操作考试后教师可以指出学生的不足；“护理评估-操作考核-病例分析”采用的同一病例信息希望能更详尽，从而形成整体而联系紧密的分站式系统考核； 改良考试计分形式，小组成员成绩应有区别。

表5 观察组对OSCE 模式应用于《妇产科护理学》实验考核评价表的客观题结果

3 讨论

3.1 改良的OSCE 模式考核对护理专业学生批判性思维能力的影响 实验考核前两组学生CTDI-CV总分均大于280 分，表明学生有正性的批判性思维能力，其中开放思想、分析能力、求知欲和认知成熟度均大于40 分，说明有正性的特质，这与我校2010级本科助产方向学生的调查结果[12]及彭美慈的研究结果[9]类似。《妇产科护理学》实验考核后，两组学生CTDI-CV 总分和多数维度得分略有下降。其中对照组的开放思想和分析能力维度得分低于观察组 （P＜0.05），这在一定程度上可以解释为传统实验考核更多的是应试型考试，学生凭借记忆进行操作可以应对考试，而在OSCE 模式考核中，学生除记忆外更多地需要分析问题和解决问题。Zhu 等[6]的研究指出OSCE 模式能有效评估护生的批判性思维能力。徐益荣等[13]的研究认为只有通过平时的基于案例的情境模拟的课堂反复学习，而不是通过一次期末OSCE考核，才能有效提高护生的评判性思维能力。不同之处尚需要在今后的研究中进一步论证。

3.2 改良的OSCE 模式考核提高了学生的实验考核总成绩 传统的《妇产科护理学》实验考核方式是每个学生抽签确定实验考核项目，然后学生进行单项操作，由专业教师按照实验操作考核评分标准进行评分。这种考核方式存在一些问题，比如部分学生记忆能力强、动手能力弱或精神紧张而致操作成绩稍差，因此以单项实验操作技能考核作为实验考核总成绩有一定的不足之处。本研究初次尝试改良的OSCE 模式进行实验考核，分为护理评估、操作技能考核和病例分析3 个考站。根据《妇产科护理学》实验操作的特点，多数操作需要2 人进行配合，加上考核时间有限，本研究将80 名学生分成40 组，以2 人为1 组的小组方式进行考核。考核时2 名学生进行分工，扮演不同的角色，或互为护士和病人，或互为器械护士和巡回护士。每组学生也是抽签确定考站的考试内容。相对于传统的单个学生的考核方式，小组方式进行考核时，学生之间可以相互配合，弥补不足，从而提高小组成员的整体成绩。王凤丽[14]在《内科护理学》 实验教学中应用翻转课堂与OSCE 教学模式相结合的方法，研究结果提示OSCE 实验考核后研究组成绩高于对照组（P＜0.05）。传统实验考核以操作技能考核成绩计分，改良的OSCE 模式考核将3个考站的成绩按照一定比例计算后作为总成绩，此种计分方式更能体现学生在实验考核中模拟临床情境应用知识、技能和沟通等的能力，加强了学生的团队合作能力，也减少了以单项实验操作成绩作为总成绩的不足。

3.3 学生对改良的OSCE 模式应用于 《妇产科护理学》实验考核的评价较高 相对于传统的考核方式，本研究初次尝试改良的OSCE 模式考核，多数学生对该考核模式感兴趣。为了更好地完成OSCE，学生认为需要进行考前培训。培训可以让学生熟悉考试流程，更好地完成考核。传统实验操作考核安排在见习前，见习内容对实验考核没有影响。本次为多站式考站，涉及护理评估和病例分析，考核时间安排在部分临床见习后。学生通过见习可熟悉妇产科的门诊和病房环境、接触妇产科病人、熟悉常见疾病及护理，这种安排利于学生完成护理评估和病例分析，因此学生对部分集中见习后进行考核持肯定意见。传统实验操作考核方式学生主要需要操作技能的准备，耗时相对较短，而多站式考核则要求学生对理论、实验操作、病例分析等进行准备，这在一定程度上加强了学生自身的自主学习能力。考核以小组形式进行，学生要想获得较高成绩，成员之间的配合亦重要，多数学生认为小组成员之间配合良好，也认为该模式能客观反映学生自身的临床综合能力。王婷婷等[15]的研究也表明：OSCE 教学时，小组成员可以督促练习并提高其自主学习能力。学生初次尝试改良的OSCE 考核模式，因为模拟临床情境，所以多数学生也希望此方法应用于其他护理学专业课程。

3.4 学生对改良的OSCE 模式考核提出的改进建议 多数学生对3 个考站的设置给予了肯定评价。学生反映OSCE 模式考核方法新颖有趣，较全面地考核了学生的综合能力。借助学院青年已婚育龄期教师较多的优势，本次选取了晚期妊娠的孕妇和已分娩的教师作为产科SP。妇产科专业教师临床进修多年，熟悉妇科炎症病人的特点，担任了妇科SP。这种安排的目的是增加学生对病人的真实感，利于其完成护理评估。学生还希望对SP 实施操作技能考核。学生在OSCE 考核时易出现紧张心理。国外研究也表明，情感领域是高等教育中最容易被忽视的领域，护生在OSCE 准备和考核时会出现焦虑、失控、压力下的反应等情况，这需要进一步的研究来明确OSCE 时出现的焦虑和压力的应对机制[16-17]。本研究“护理评估-操作考核-病例分析”采用的是同一病例，学生希望给予的信息能更详尽一些。Brown J[16]的研究也指出OSCE 时给予学生信息的重要性。每组成员经过OSCE 考核后给予相同的分数，但是每个考站学生的分工不同，表现也会有差异，因此学生希望改良考试计分方式，小组成员成绩应有区别。本研究监考教师人数有限，给予学生不同评分有一定难度。这些不足之处可以在以后的研究中根据实际情况适当改进。

4 小结

目前OSCE 应用于医学生的临床课程考核和毕业考核中较多[18]，而国内的护理领域虽从1996年才开始应用OSCE，但发展较快[6]。本次根据学院实际情况、考核时间要求、学生人数较多的特点，以2 人1组的小组形式，采用了改良的OSCE 模式进行《妇产科护理学》的实验考核，取得了一定的效果。护理教育需要大力培养临床实用型人才，模拟教学可以增加学生实际操作练习的机会，也可加强临床实验教学。随着学生招生数量的增加，OSCE 模式可应用于在校护理学专业的临床专业课程实验考核中，具有一定的推广意义。本次改良的OSCE 模式考核设计中尚有一些不足，今后的研究中仍需改进。