动态心电图联合CTGF检测对预测冠心病病人心脏猝死的应用价值

心脏猝死是冠心病相关死亡中最常见的直接死亡原因，广泛发生于各年龄阶段的人群，在中老年人中的发病率比较高[1-2]。近年来，冠心病病人心脏猝死的发病率呈上升趋势，约占心源性猝死的35%[3-4]。相关研究表明，动态心电图QRS波可以预测突发性心脏猝死的风险状况，其持续时间的延长可以显著提高突发性心脏猝死的风险，但是预测的特异性有待提高[5]。

有研究表明，左心室肥厚病人心电图检查显示心肌异常复极及QRS波电压振幅增高者预后很差，心力衰竭和卒中的风险增加5倍左右[6]。近年来随着分子生物学方面的研究取得进展，有研究表明在冠心病的发生发展过程中，纤维化标志物——结缔组织生长因子(CTGF)可能扮演了重要角色[7-8]。作为半胱氨酸含量丰富的一种分泌性多肽类生长因子，CTGF有广泛的生物学功能，CTGF过度表达可增加血液中单核细胞的趋化性，导致血管平滑肌细胞加速从动脉中膜向内膜迁移，增加其黏附血管内皮的能力和促进细胞外基质合成，促进动脉粥样硬化发生与发展[9-10]。本研究旨在探讨动态心电图联合CTGF检测对预测冠心病病人心脏猝死的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年2月—2016年2月于我院就诊的冠心病病人120例作为研究对象，随访1年，按照有无心脏猝死分为猝死组(20例)与非猝死组(100例)。纳入标准：冠状动脉造影检查确诊为冠心病；急性症状发作后因心脏原因导致意识突然丧失并于24 h内发生的自然死亡即为心脏猝死；年龄20～80岁。本研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：风湿性心脏病、动脉血管硬化症、各种纤维化疾病、先天性心脏病病人；血液透析病人和恶性肿瘤病人；妊娠与哺乳期妇女；严重电解质紊乱及肝肾功能不全病人。

1.2 动态心电图检查 病人取仰卧位，心态平静，放松身体所有部位，确保心电图基线呈现平稳状态。使用深圳博英的24 h动态心电图机，详细记录QRS波持续时间，是指从Q波起点(无Q波者用R波起点)至S波终点(无S波者用R波终点)的时间。

1.3 CTGF检测 在动态心电图检查当天抽取空腹肘静脉血，分离血清(4 ℃，1 500 r/min离心10 min，取上层)，一般生化指标采用系列全自动生化分析仪及配套试剂检测，采用酶联免疫吸附法(ELISA)进行CTGF检测，选择购买自上海生工科技公司的ELISA试剂盒，严格按照说明书进行相关操作。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组年龄、性别、体质指数、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组动态心电图与CTGF比较(见表2)

组别例数QRS波持续时间(ms)CTGF(pg/mL)猝死组 20115.39±10.28384.29±89.39非猝死组100108.22±14.59321.94±81.94t值8.4426.873P<0.05<0.05

2.3 诊断效果分析 QRS波持续时间≥110 ms的冠心病病人发生心脏猝死的风险OR值为0.68，预测的敏感性为73.9%，特异性为65.1%；CTGF≥350 pg/mL病人发生心脏猝死的风险OR值为0.81，预测的敏感性为78.3%，特异性为65.8%。

2.4 影响因素分析 二元Logistic 回归分析显示QRS波持续时间与CTGF为心脏猝死的重要危险因素(P<0.05)。详见表3。

表3 冠心病病人心脏猝死的影响因素

3 讨 论

冠状动脉血管壁发生动脉粥样硬化病变，演变成血管管腔狭窄甚至阻塞，继续发展导致心肌缺血、缺氧甚至坏死而造成的心脏病，即为冠心病[11]。临床上多采用常规心电图诊断来确定病情，但会出现误诊或漏诊[12]。动态心电图是能够24 h诊断病人心脏活动的方法，能够全天记录病人的心脏心电信号[13]。血脂谱的紊乱以及炎症反应的发生是冠心病病人冠状动脉狭窄发展过程中的重要特征。有研究表明，高密度脂蛋白是冠心病的保护因素[14]。本研究显示两组病人在年龄、性别、体质指数、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明血脂指标在预测冠心病病人心脏猝死方面的作用不明显。

有效预测心脏猝死的风险可以最大限度地延长冠心病发病后的抢救时间，最大限度挽救病人的生命。但当前临床上大多数的实验室检查主要针对冠心病的发病风险与病情的评估，而缺乏足够的心脏猝死的风险评估资料[15]。相关研究表明，某些特定QRS波形态如左束支传导阻滞等是心脏猝死的危险信号；也有研究认为，冠心病伴QRS波持续时间延长的病人更容易发生心力衰竭，引起突发性的心脏猝死，但是具体的机制还有待明确[16]。CTGF是一种具有多种生物学功能的蛋白多肽，具有促进细胞趋化、基质形成、有丝分裂、细胞凋亡和促血管形成等作用。在冠心病的发生发展过程中，作为动脉壁粥样组织中最重要的组成部分之一，血管平滑肌细胞可在CTGF的作用下破坏血管内膜的完整性，促进细胞外基质的合成并可使自身黏附血管内皮的能力增强，从而使病情进一步加重[17-18]。本研究显示，猝死组的QRS波持续时间与血清CTGF含量均明显高于非猝死组。

冠心病病人发生心脏猝死的概率逐渐增加，对其进行早期预测意义重大[19]。有研究表明，心电图检查提示有QRS波持续时间超过110 ms的糖尿病或高血压病人，可被划分为心脏猝死的极高危人群[20]。QRS波持续时间≥110 ms的冠心病病人发生心脏猝死的风险OR值为0.68，预测的敏感性为73.9%，特异性为65.1%；CTGF≥350 pg/mL病人发生心脏猝死的风险OR值为0.81，预测的敏感性为78.3%，特异性为65.8%。二元Logistic 回归分析显示，QRS波持续时间与CTGF均为冠心病病人心脏猝死的主要危险因素(P<0.05)。QRS波持续时间代表全部心室肌除极过程所需要的时间，QRS波持续时间越长，猝死的风险越大。冠心病病人在CTGF高表达的刺激下，加速从动脉中膜向内膜迁移，可导致冠状动脉狭窄，从而引起心肌组织缺血缺氧，导致心脏猝死的发生[21]。不过本研究为临床研究，且病人入院前服药情况不能控制，研究病例数有限，因此本研究结论尚有局限性，将在下一步研究中进行深入分析。

综上所述，冠心病病人心脏猝死的概率较大，动态心电图联合CTGF检测可以更高地预测心脏猝死的发生。