项五针疗法治疗脑卒中吞咽障碍的临床研究

吞咽障碍是指包括脑卒中在内的许多病理情况导致吞咽过程中困难表现，不能完成“将食团安全地从口中送入胃中而且没有误吸”的过程，是中风病的常见变证。而脑卒中后有14%(大脑半球)～71%(脑干)的病人伴发吞咽困难[1-2]。吞咽障碍可造成营养不良、脱水、吸入性肺炎及窒息等并发症，严重影响病人的营养摄取、疾病康复及生活质量，已引起临床及科研工作者的高度重视。脑卒中吞咽障碍的病因病机在于痰浊、瘀血互结，上扰髓海，元神受扰，风火痰瘀闭阻咽关，气机闭塞不通，病位本在大脑、标在舌咽部。治以调理髓海、通经活络、开关启闭为法则，我科在邵氏“三穴五针法”学术思想基础上，择优选出廉泉、人迎、供血三穴五针，配合辨证选穴，用于治疗脑卒中吞咽障碍，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2014年12月—2016年12月我院收治的脑卒中后吞咽障碍病人100例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各50例。观察组，男25例，女25例；年龄30～70(47.1±6.3)岁；病程6 d至5个月，平均(45.2±7.8)d。对照组，男26例，女24例；年龄31～69(46.1±6.9)岁；病程7 d至5个月，平均(44.9±8.6)d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①脑卒中诊断标准符合《各类脑血管疾病诊断要点》[3]，并经头颅CT或磁共振(MRI)检查证实，伴有吞咽障碍。②吞咽障碍诊断标准参照《摄食—吞咽障碍康复实用技术》[4]：吞咽困难，饮水反呛，声音嘶哑，构音障碍，咽反射减弱或消失。③初次发病，病程在半年内，且为单发病灶，能理解和执行治疗人员的简单指令，简易智力测试量表[5](AMT)评分>7分。④病人自愿参加并签署知情同意书。

1.3 治疗方法 所有病人均采用抗凝、抗血小板聚集、改善脑循环、控制血压、调节血糖等脑卒中常规基础治疗及对症治疗。

1.3.1 对照组 采用康复吞咽训练。①咽部冷刺激与空吞咽；②声门闭锁训练；③Mendelsohn法；④舌肌训练；⑤摄食训练，能坐起的病人取坐位，颈部微向前屈，不能坐起者取30°半卧位，治疗师位于病人健侧，食物的形态应根据吞咽障碍的程度及部位，本着先易后难的原则来选择。将食物做成胶冻状或糊状，以密度均匀、有适当黏性又不易松散、通过咽及食管时容易变形、不在黏膜上残留的食物为宜，一般选用胶冻样食物进行训练，逐渐过渡到糊状食物。先以少量3～4 mL进行尝试，以后酌量增加。同时可采用口吞咽、交互吞咽、侧方吞咽、点头样吞咽等辅助吞咽动作。吞咽功能训练采用一对一方式进行。

1.3.2 观察组 在采用康复吞咽训练的基础上应用项五针疗法治疗。取穴：廉泉、双侧供血(风池穴直下1寸)、双侧人迎穴。操作方法：病人取坐位，常规消毒后，取0.30 mm×50 mm毫针，选取双侧供血穴，针尖朝向舌根方向进针1～1.5寸，局部以酸胀针感为度，穴位施以100 r/min捻转手法约15 s，留针30 min，期间行针3次后出针；廉泉，以合谷刺法点刺，进针1～1.5寸；人迎位于喉结尖旁开1.5寸，颈总动脉内侧缘取穴，避开颈总动脉，直刺0.3～0.8寸。行针时如有咳嗽倾向，即刻出针，出针后压迫针孔。两组治疗频次和疗程均为每日1次，每次30 min，20 d为1个疗程。

1.4 评价标准 ①吞咽X线电视透视检查(Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS)：分别于垂直坐位、30°及60°坐位对病人进行VFSS检查。予病人吞咽 20～40 mL泛影葡胺，同时行数字胃肠机正位及侧位录影，由放射科医师对影像资料分帧进行各阶段泛影葡胺的通过时间计算，并对病人的吞咽动作进行观察，以判断有无误吸、渗透、延时及喉上提舌骨移位等[6]。②吞咽能力评估：采用洼田饮水试验[7]。病人端坐，喝下30 mL温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级(优)：能顺利地1次将水咽下；2级(良)：分2次以上，能不呛咳地咽下；3级(中)：能1次咽下，但有呛咳；4级(可)：分2次以上咽下，但有呛咳；5级(差)：频繁呛咳，不能全部咽下。③藤岛一郎吞咽障碍评分：吞咽障碍评价标准由藤岛一郎研究制定[8]，分为0～10分，10分表示正常吞咽，分数越低表示障碍的程度越严重。该量表内容包含康复训练方法选择， 以营养摄取为线索，反映经口进食的能力。④改良吞咽能力评价表(Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA)：Antonios等[9]修订的MMASA量表内容包括警觉、合作、呼吸、表达性失语症、听理解、构音障碍、唾液、舌运动、舌力量、呕吐反射、咳嗽反射、软腭，共12项，满分100分，得分越低，提示吞咽障碍越重。⑤临床疗效评定标准：治愈为VFSS评分10分；显效为VFSS评分较治疗前提高6～8分；有效为VFSS评分较治疗前提高3～5分；无效为VFSS评分较治疗前提高1～2分。

2 结 果

2.1 两组治疗前后VFSS评分比较 治疗前，两组VFSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组VFSS评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

组别例数治疗前治疗后对照组505.53±1.148.19±0.521)观察组505.48±0.939.62±0.46

与观察组治疗后比较，1)P<0.05

2.2 两组治疗前后洼田饮水试验吞咽能力比较 治疗前，两组洼田饮水试验吞咽能力等级比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组洼田饮水试验吞咽能力等级显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

组别例数治疗前治疗后观察组504.26±0.592.11±0.341)对照组504.30±0.513.21±0.46

与对照组治疗后比较，1)P<0.05

2.3 两组治疗前后藤岛一郎吞咽障碍评分比较 治疗前，两组吞咽障碍评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组吞咽障碍评分明显高于对照组(P<0.05)。详见表3。

组别例数治疗前治疗后观察组503.67±2.227.34±2.241)对照组503.54±1.895.19±1.21

与对照组治疗后比较，1)P<0.05

2.4 两组治疗前后MMASA量表评分 治疗前，两组MMASA量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组MMASA量表评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

组别例数治疗前治疗后观察组5073.33±12.5490.77±12.581)对照组5072.98±13.7375.01±11.42

与对照组治疗后比较，1)P<0.05

2.5 两组吞咽能力临床疗效比较 观察组总有效率为92.0%，对照组总有效率为76.0%，观察组吞咽能力的改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组吞咽能力临床疗效比较

与对照组治疗后比较，1)P<0.05

3 讨 论

吞咽是最复杂的神经反射之一，吞咽障碍是脑卒中后常见的功能障碍，是由发自延髓的舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害导致的真性延髓性麻痹和双侧大脑皮质或皮质脑干束损害导致的假性延髓性麻痹所致，是脑卒中后常见并发症，严重影响脑卒中病人的生存质量[10]。卒中后“饮水呛咳，吞咽困难”是在中风病机气血逆乱、痰瘀互结基础上，进一步发展为窍闭神匿，咽喉阴阳升降失利所引起。目前临床上已有多种卒中后吞咽障碍的治疗方法，归纳起来，根据作用原理可分为神经刺激和肌肉训练两大类，但两者没有明显的界线。中医学在治疗脑卒中吞咽障碍方面具有很大的优势，其中以针灸和冰刺激最为显著。临床上根据中医理论辨证取穴，采用针刺疗法治疗脑卒中吞咽障碍取得了较好的临床疗效[11]。

项五针疗法是在传统针灸治疗的基础上，形成的一种治疗吞咽障碍的特色技术。项五针疗法治疗本病是将穴位解剖学和传统针刺技术相结合的一种新的针刺方法。项五针疗法主穴廉泉穴内有舌静脉、舌下神经；供血穴(风池穴直下1.5寸)浅层布有枕动脉、静脉，深层有椎动脉、静脉和颈内动脉等；人迎穴深层为交感神经干，外侧有舌下神经降支及迷走神经。而从解剖学看，吞咽运动依赖舌肌和咽肌，由舌下、迷走和舌咽神经支配。脑卒中后上述神经瘫痪，导致吞咽困难。针刺廉泉、人迎穴、供血穴直接刺激舌下、迷走神经，有利于改善吞咽困难。

项五针疗法可增加吞咽肌群的运动，改善咽对喉返神经、舌下神经以及舌咽神经等与吞咽功能相关的神经反应，促进麻痹受损的神经功能恢复，提高吞咽肌肉的力量、耐力和协调性，缓解失用性肌萎缩，改善其功能及咽部血流，实现吞咽反射弧的恢复与重建，从而提高吞咽摄食能力。本研究结果表明，项五针疗法联合吞咽训练治疗脑卒中吞咽障碍，能够明显改善脑卒中病人吞咽障碍，恢复病人的吞咽能力，临床效果优于单用吞咽训练。