对糖尿病患者实施社区慢病规范管理的效果探讨

张岩梅

摘要目的：探讨2型糖尿病患者通过社区慢病规范管理的效果。方法：2017年4月-2018年9月收治新转入社区站就诊的糖尿病患者111例，其中实施慢病规范管理56例作为试验组，同期实施常规随访管理55例作为对照组，比较两组患者干预前后血糖管理效果。结果：实施常规随访管理患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白达标率均明显低于实施社区慢病规范管理组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：糖尿病患者社区慢病规范管理干预效果明显优于常规管理。

关键词 糖尿病;社区慢病规范管理;常规随访管理

随着我国人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病从少见病变成流行病，糖尿病患病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%。糖尿病已成为我国严重危及公众健康的常见内分泌系统疾病。本病的发生与个体饮食习惯、生活方式以及家庭遗传均具有密切的关系。患者一旦确诊需长期治疗，近年来糖尿病的治疗已从以往单纯的降糖药物治疗向降糖药物与规范管理联合干预治疗的方向发展，如果血糖控制不好，机体长，期处于高血糖状态可对机体组织结构、功能造成损伤，甚至发展为糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病神经症等"。本次研究对糖尿病患者111例分别给予常规随访管理与社区慢性规范管理干预，探讨社区慢病规范管理对糖尿病患者应用价值，现报告如下。

资料与方法

2017年4月-2018年9月收治糖尿病患者111例，分为两组。对照组55例，男27例，女28例;年龄35～78岁，平均（53.25±1.15）岁;糖尿病病程1～16年，平均（7.12±0.21）年。试验组56例均为自愿与全科医生签订家庭医生签约服务的患者，男26例，女30例;年龄38～77岁，平均（52.15±1.25）岁;糖尿病病程1～16年，平均（7.31±0.22）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

病例选择标准：所选患者均与2013年修订的《中国糖尿病防治指南》中相关诊断标准相符、新到本站并准备长期就诊、自愿签订知情同意书并参加社区管理。排除标准不愿配合、交流障碍、生活不能自理患者。

方法：（1）对所有管理的患者进行常规随访管理：①建立健康档案，了解患者一般情况，如职业、身高、体重、腰围、臀围、饮食习惯、生活习惯、运动习惯以及家庭住址、家庭主要成员以及其联系方式，现病史、既往病史、手术史、用药史、过敏史等。②为患者完善血常规、尿常规、生化、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、眼底、心电图等基础检查并记录。③通过开展健康知识讲座、发放宣传资料等方式进行用药、饮食及运动、健康知识宣传、血糖监测、定期复诊的指导。（2）试验组患者是在常规随访管理的基础上，与家庭医生团队签订家庭医生签约服务，实施社区慢病规范管理：①每个月对没有主动到站就诊患者电话随访，了解患者未就诊原因，了解药物剩余剂量，评估患者是否严格遵循医嘱用药。对于遵医嘱用药的患者，嘱患者需定期复诊，详细记录不同时段血糖情况。对于未严格按医嘱用药的患者，向其讲解高血糖和低血糖的危害，并注重与患者家属的沟通，提高家属对糖尿病认知，以督促患者严格遵医嘱用药，养成良好的给药习惯。②不定期组织糖尿病同伴支持小组活动，让组员之间相互沟通交流，组织一些患者喜闻乐见形式的活动，如运动会、厨艺比赛等，在活动的过程中既增长了知识，又增进了患者之间与医患之间的感情。③帮助患者计算出每日所需热量，根据所需热量制定饮食计划，教会患者读懂膳食指南，会读食品营养成分表，会用饮食交换法，认清升糖指数高低食物，知道进食的顺序也会影响血糖，让患者详细记录饮食情况，复诊的时候带到站上，从而详细了解患者日常饮食，既防止血糖增高又有效预防低血糖的发生。④了解患者运动习惯，根据患者身体素质以及心肺功能给予患者运动指导，根据自身喜好选择适当运动并制定活动计划，同时每日进行记录。可以选择散步、快步走、慢跑、骑自行车、登山、游泳、太极拳、瑜伽、力量练习等活动，根据自身情况锻炼时间应逐渐延长，运动强度应逐渐提高，每周有氧运动3～5次，抗阻训练2～3次，柔韧拉伸运动2～3次，持续20～30min/次。患者在进行运动锻炼的过程中尽量与家属或病友一同锻炼，防止低血糖发生。

观察指标：观察比较参与本次研究的2型糖尿病患者干预12个月后血糖控制达标率。依据2013版《糖尿病防治指南》，空腹血糖維持在4.4～7mmol/L，餐后2h血糖≤10mmol/L即为控制理想，其余则为不理想。血糖控制理想人数/糖尿病人数x100%=血糖控制率（%）。糖化血红蛋白≤7.0%为控制理想，糖化血红蛋白控制理想人数/糖化血红蛋白人数x100%=糖化血红蛋白控制率（%）。

统计学方法：选择SPSS21.0统计软件包，计数资料用n（%）表示，采用x*检验;P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组实施不同管理后相关指标检测情况比较，试验组达标率均明显高于对照组，见表1。

讨论

随着我国生活水平的不断提高，人口老龄化程度的加深，我国糖尿病发病率逐年攀升，糖尿病患者随着病情的加重可致使动脉硬化及微血管发生病变，同时会引发各种大血管及微血管出现慢性并发症，从而增加个体致残率和致死率1。糖尿病在一定程度上增加了我国医疗费用支出，增加了医疗卫生系统压力，增加了患者、家庭的负担，在这种形势下建设、健全社区慢病规范管理体制就显得十分重要3-9。社区慢病规范管理与常规随访管理相比，社区护理人员在了解患者一般资料为患者建立慢性病档案，有针对性地结合患者日常饮食、运动生活习惯进行个性化指导，并动态m管理，在提升患者对糖尿病病因、病机相关基础知识的同时，促使患者改变饮食习惯、生活习惯，根据个人爱好指导坚持运动，促使指导措施更贴近患者日常生活，提升患者主观能动性能力。张辉霞临床研究显示，对于糖尿病患者实施社区慢性病管理的观察组，护理干预6个月后空腹血糖、餐后血糖以及糖化血红蛋白达标率分别为51.21%、51.85%、53.62%，均明显高于未实施社区慢性病管理的对照组间。本次研究显示，慢病规范管理12个月后血糖相关检测达标率明显升高，与上述研究结果一致。本次研究在既往临床研究的基础上延长糖尿病社区慢性病管理干预时间，在一定程度上避免了患者体质以及其他因素对研究结果的影响，提升了本次研究科学性，进一步论证了社区慢病规范管理对糖尿病患者血糖控制的重要性。社区慢病规范管理可极大程度提升糖尿病患者对糖尿病相关基础知识的了解，促使患者了解自身病情，从而积极改变自身不良生活习惯，对糖尿病患者长期血糖控制具有重要的意义。

综上所述，对于糖尿病患者给予社区慢病规范管理对患者血糖控制有很大作用，有临床推广价值。

参考文献

[1]曹霞.健康教育在糖尿病社区慢病管理中的作用[J].中国社区医师，2018，34（27）：158.

[2]杨颖，崔学利，曹硕，等.糖尿病社区综合管理及家庭保健员参与的效果评价[J].中国全科医学，2011，14（22）：2553-2557.

[3]于平，杜雪平，董建琴，等.2型糖尿病患者社区规范化管理后血糖指标变化及慢性并发症发生情况分析[J].中国全科医学2014，11（12）：1423-1426.

[4]辛意.社区慢病管理联合家庭保健员在糖尿病防控中的作用探讨[J].糖尿病新世界，2016，19（16）：89-90.

[5]张春霞，张景云，王峰，等.社区慢病管理对糖尿病前期患者糖代谢指标的改善作用[J].糖尿病新世界，2016，1（4）：111-112.

[6]张辉霞.社区慢病管理对糖尿病前期患者糖代谢指标的改善作用评价[J].大家健康（中旬版），2017，11（12）：131-132.