早期慢性肾脏病的社区筛查及综合干预

仇一骏　朱成炜　于咏梅　张伟明

摘要 目的：通过对社区老年人群慢性肾脏病的筛查和综合干预，验证符合成本效益的有效干预手段，延缓慢性肾脏病的进展。方法：通过对黄浦区外滩社区老年定期体检，筛查早期慢性肾脏病患者80例，随机分为两组，对照组单用西药治疗，观察组采用西药联合中药治疗与综合干预，比较两组各项慢性肾脏病相关指标。结果：两组干预后血压水平均有改善（P<0.05），尿白蛋白肌酐比值（ACR）均有明显下降，观察组较对照组有更显著下降（P<0.05）。两组肾小球滤过率（eGFR）水平仍呈缓慢下降，观察组较对照组下降速率慢（P<0.05）。结论：对早期慢性肾脏病患者实施中西医综合干预，能够延缓慢性肾病的进展。

关键词 慢性肾脏病;社区筛查;综合干预

随着我国人口的不断老龄化，慢性肾脏病（CKD）发病率呈逐渐上升趋势[1]。慢性肾脏病起病隐匿，早期症状不明显，知晓率、早期诊断率和治疗率均很低，从而导致其错过最佳治疗时间[2]。本研究目的在于充分发挥社区全科医生的作用，识别早期CKD，提高疾病认知，尽早干预。

资料与方法

社区CKD筛查：2013年9月-10月对外滩社区19个居委60岁及以上居民开展初步筛查。采集既往病史、当前合并慢性疾病、用药史，体格检查，留取血样和尿样，对肾功能状况进行评估。

检查项目包括：全身体格检查，血液生化，尿常规，尿微量白蛋白，尿白蛋白肌酐比值（ACR），心电图等。肌酐测定采用酶法，使用Beckman全自动生化仪测定。肾功能评估采用CKD-EPI公式计算肾小球滤过率（eCFR）。对初筛eC FR< 90 mU（min.1.73 m2）的居民，3个月后复查肾功能，尿微量白蛋白，尿白蛋白肌酐比值，泌尿系统超声。按照KDIGO指南病因一肾小球滤过率一白蛋白尿（CCA）分期进行CKD诊断[3]。人选CKDⅡ—Ⅲa期患者，进行后续的干预。

随机入组研究对象：（i）入组标准：①eCFR 45 - 89 mL/（min. 1.73m2），即CKD分期Ⅱ～Ⅲa期。②ACR≤30 mg/mmoL.即危险分层为轻至中度。（2）排除标准：①独肾、肾动脉狭窄;不能耐受ARB药物治疗者。②患有严重疾病。③预期寿命<5年。④或不能坚持随访者。经知情同意入组80例，随机分为两组，每组40例，对照组单用西药治疗与常规干预，观察组采用西药联合中药治疗与综合干预。6个月随访1次，共随访24个月。

研究对象干预管理：①药物治疗：对照组单用ARB类药物治疗，选用厄贝沙坦（赛诺菲），初始剂量75 mg，根据血压水平调整，最大剂量300 mg/d。血压控制不佳者，可加用钙离子拮抗剂。观察组在ARB类药物基础上，采用中医辨证论治，加用肾炎康复片或肾八昧胶囊。②综合干预方法：对照组患者实施常规干预，即常规随访、健康教育。观察组患者实施综合干预，根据研究对象现存慢性疾病、行为与健康情况，制定针对性的计划，包括生活方式干预、健康教育、安全用药指导等。

观察指标：①相关指标：收缩压、舒张压、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、BMI等。②肾脏指标：ACR、eGFR。

统计学分析与处理：将随访记录册数据录入计算机，采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料采用（x±s）表示，偏态数据采用均数±中位数，两组前后对照采用t检验。计数资料采用x-检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果

研究对象基线资料：对照组男16例，女24例，平均年龄（67.2±4.5）岁，CKDⅡ期26例，Ⅲa期14例。观察组男18例，女22例，平均年龄（66.5±5.1）岁，CKDⅡ期25例，Ⅲa期15例。两组患者性别、年龄、CKD分期、ACR、重要慢性疾病、血压等基线数据对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

两组相关指标前后对比：两组经过干预，前后自身对照，收缩压和舒张压均有明显下降（P<0.000 1），血脂、血糖指标有下降趋势，差异无统计学意义。两组干预前后BMI指标有统计学差异，收缩压与舒张压下降幅度观察组有大于对照组趋势，差异无统计学意义。

两组肾脏指标前后对比：两组经过干预，ACR均有明显下降，且观察组较对照组有更显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

两组干预后，eGFR仍有缓慢下降，观察组较对照组下降速率慢，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。讨论

随着社会老龄化，CKD已成为更加瞩目的公共卫生问题[4]。CKD的防治已不单单是肾脏病专业医生的工作，而是扩展到全科领域[5]。CKD的早期筛查无须大型仪器，社区医院现有设备足以胜任[6]。

RASI类药物在降低血压、减少蛋白尿、阻断肾脏纤维化等方面的作用，已得到众多大型临床研究的验证以及指南的认可。本研究中对照组、观察组干预后血压水平有显著性下降，尿蛋白水平亦有明显下降，eCFR水平在自然增龄下降的基础上有所减缓。观察组根据中医辨证论治加用中成药，蛋白尿水平较对照组下降更显著，eGFR下降更为缓慢。

综上所述，本研究通过对社区老年人CKD的筛查和综合干预，探索遵循KDICO指南、适宜社区开展的CKD筛查方法，验证包括中医药技术在内、符合成本效益的有效干预手段，提高社区内老年人群对CKD的知晓率，延缓CKD的进展，降低终末期肾衰竭的发生率。

参考文献

[1] 张望，Marcello Tonelli，Miguel Riella.慢性肾脏病与人口老龄化[J]中华肾脏病杂志，2014，30（2）：81-84.

[2]陈楠，史浩.慢性肾脏病患者心血管疾病的现状与思考[J].中华内科杂志，2012，5l（7）：499-501.

[3] Kidney Disease：lmproving Clobal Outcomes（KDIG0）CKD Work Gmup.KDIG0 2012clinical practic8 9uideline for the evaluationaIld maIlagement of chmnic kidney disease[J].Kidn8y Int Suppl，2013，3：l一l50.

[4]單婵娟，龙俊睿，邬碧波，等.上海市社区人群对慢性肾脏病的关注度及其影响因素[J].第二军医大学学报，2018，39（1）：37—43.

[5]任涛，谢建芳，杨拥峰，等.社区慢性肾脏病患者对肾病相关知识的认知及医疗服务需求的调查[J].中华全科医学，2018，l6（6）：953—956.

[6]吴克娟，罗国慧，陈兰.慢性肾脏病社区早期筛查管理的重要性[J].中国慢性病预防与控制，2018，26（8）：632—634.