先天性唇腭裂患者的围术期护理

吴婷婷

(中国医科大学附属第一医院 整形外科, 辽宁 沈阳, 110001)

唇腭裂是口腔颌面部常见的先天性畸形，整形治疗不及时，将影响患者容貌及生理功能。为了恢复上唇的正常形态、吸吮和语言功能，避免呼吸道反复感染造成咽鼓管炎进而影响听力，防止语言发育迟缓而致心理障碍，需要及早给予手术修复治疗。唇裂和腭裂患儿进行手术修复的最佳时间不同，一般为唇裂在生后3个月，腭裂为生后18个月[2]。对唇腭裂患儿行围术期优质护理，并密切观察并发症情况是整个手术成功的重要保障。本研究对28例先天性唇腭裂患者行围术期护理干预，取得较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2014年12月—2015年11月本院整形外科收治的唇腭裂患者28例，其中女16例，男12例，单侧唇裂12例，双侧唇裂8例，腭裂8例，年龄6个月～7岁，平均年龄(2.2±1.4)岁; 住院时间7～16 d， 平均(9.4±2.6) d; 体质量6～24kg。患儿及家属知情同意，并签订知情同意书。排除标准: 营养状况不良者，血红蛋白低于105 g/L; 心、肺功能异常者; 存在上呼吸道感染等其他疾病者; 不能配合完成研究者。

1.2 麻醉和手术方法

选择适当的手术时机，经口插管全身麻醉，麻醉安全、保证呼吸道通畅。患儿均取去枕平卧位，单侧唇裂采用旋转推进法，双侧唇裂采用改良Mulliken方法，根据腭裂类型分别选择兰氏法、两瓣法、两瓣加犁骨瓣法，术毕局部填塞碘仿油纱条。术后于麻醉后监测治疗室观察，病情平稳后返回病房。

1.3 评价指标

采用FLACC量表法，由家属和护士分别于术后6、12、24、48 h对患儿的疼痛进行评估，将家属和护士评分相加即为总分。FLACC量表主要用于2个月～7岁患儿术后疼痛的评估，由5个部分内容组成，包括表情、肢体动作、行为、哭闹和可安慰性。满分10分，每个内容有0、1、2共3个等级评分，总分1～3分为轻度疼痛, 4～6分为中度疼痛, 7～10分为重度疼痛。

1.4 统计学方法

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备: 术前对患儿进行相关的局部(是否有湿疹、皮肤病等影响手术的疾病)和实验室检查(血常规、胸片)。于术前1天行青霉素过敏试验，根据患者年龄进行禁食、禁水宣教，术日清晨清洗上下唇及鼻部，用0.9%氯化钠溶液棉球清洗口腔。患儿年龄较小，术前母乳或奶瓶喂养者，术前3 d应开始指导家属改为汤勺喂养，以适应术后的进食需要。

2.1.2 心理护理: 术前对于幼儿应多给予抚摸、拥抱，对于小儿应多与其亲近，多交谈，与患儿多做游戏，讲故事，使其产生亲切感，对患儿的家长给予心理安慰，消除其不安及沮丧的情绪; 对于年龄大的患者及患儿家属，应多给其讲解手术的过程、手术经验、成功的手术案例等，使其建立战胜疾病的信心，但也应将造成唇腭裂术后继发畸形的原因及需再次或多次整复的情况告知患儿家属。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理: 全麻术后返回病房，给予患儿去枕平卧位，禁食水4～6 h, 低流量吸氧，心电血氧监护; 床边备吸引器、开口器、压舌板、气管切开包; 保持呼吸道通畅，及时吸出口鼻腔分泌物，防止窒息; 持续心电监护，严密监测生命体征[3]; 烦躁患儿适当制动，床档保护防坠床; 准确、及时遵医嘱给药，注意输液速度。

2.2.2 伤口的观察与护理: 术后密切观察伤口的出血情况，患者若为婴幼儿，虽有少量出血，亦能引起严重后果。患儿术后哭闹应严加看管，为预防患儿搔抓创口，腭裂的患儿用手抓纱条等，可用护臂夹板固定双臂制动或戴手套，阻止其将手指、玩具物放入口中，腭裂术后护理的重点关键也在于防止伤口裂开及感染方面[4]; 避免造成切口裂开、出血。术后第2天为患儿佩戴唇弓做减张固定，一般术后10～14 d去除唇弓。唇裂术后1 d内可加压包扎术区，防止伤口出血，术后第2天即可使唇部创口暴露; 如有血痂存积，予以0.9%氯化钠溶液清洗，流鼻涕、进食等原因污染伤口时，及时清除食物残渣，予以0.9%氯化钠溶液棉球擦去分泌物，涂金霉素眼膏保护; 腭裂患儿口腔内存在切口，进食后，食物残渣易残留在口腔中，易引起切口感染，口腔护理每日2次，护理操作时应动作轻柔、敏捷，避免不良刺激，每次用餐后均应饮清水，冲去食物残渣，漱口采用晃动头部的含漱法，避免引起纱条松动切口出血。

2.2.3 饮食护理: 术后返回病房，患儿清醒后的4～6 h, 可开始给患儿饮用温水，小儿仍需奶瓶喂养的，术后为防止伤口裂开，应采用滴管或无吸奶瓶或勺喂的方法，采用少量多次，缓慢进食的喂养方法，喂食高蛋白、高热量、营养丰富流质饮食，如牛奶、肉汤、豆浆、果汁等，从健侧滴入或者喂入，避免污染伤口，如有食物残渣残留在口周，应及时清除，喂奶后给予少量温水，腭裂患者，术后给予少量糖水，观察无吞咽困难者，根据患儿的需要采用多餐制，汤匙不要超过牙齿界限，不能接触修补的腭面; 术后第4周，可以给予半流质饮食; 食物不可过热，要温凉适宜; 避免食用酸性或刺激性的调味食品; 术后第5周，可以给予软食或普食; 避免吃过硬的食物; 对由于填塞碘仿纱条不愿进食患者，也应鼓励其进食，以促进伤口愈合; 进食困难及营养极度不良者予静脉滴注高能量液体。

2.2.4 心理护理: 术后患儿返回病房，耐心仔细倾听患儿主诉，了解患儿此时的心理需求，对于术中情况，术后引起疼痛等情况给予正确解释，婴幼儿患者术后易哭闹，可以轻轻的抚摸患儿，用玩具等转移其注意力，患儿家长术后仍焦虑且对手术充满希望，此时应该安慰患儿家长的同时还应继续有意识调整患者的心理预期，以免术后效果与患者心理期待产生较大差距，影响患儿恢复。

2.2.5 语言训练: 腭裂手术后为保证患儿最大限度的恢复语言功能，护理人员要告知家长让患儿尽早开始练习发音，从简单的单音到复杂的词组再到短句，由易到难，逐步进行。术后1～2个月可进行语音矫正训练，第一阶段先练习软腭和咽部的肌肉活动，方法是采用吹气法，逐渐增加口腔中的气压，可用吹气球、笛子、口琴等方法来增加口腔内压力，练习唇、舌部肌肉活动，最简便的方法是练习口型活动[5-6]。第二阶段再开始进行发音训练，先练习单音，再练习拼音，当孩子能讲词组、短句的时候，可以让孩子开始朗诵诗词[7]。语音练习过程中，多给患儿鼓励，使患儿建立信心，语音训练是一个漫长的过程，在训练过程中，应及时纠正患儿不正确的发音习惯，才能达到正确发音的目的。

2.2.6 出院指导: 唇裂患儿拆线出院后，仍需佩戴唇弓1周，腭裂患者仍需要口腔卫生，进食后注意饮清水，保持口腔卫生，避免感染, 2周后可用大拇指按摩伤口，动作要轻，以免伤口裂开，可通过按摩减轻瘢痕，恢复上唇外形[8]。条件具备者可配合超声波进行消疤药导入，共1个月, 1次/d, 8～10 min/次; 术后3个月复诊, Ⅰ期术后唇部或鼻部的修复仍有缺陷，可考虑12岁后或适当时间施行Ⅱ期整复术。因此，要最终达到满意的治疗效果，需要再次甚至多次手术实现。

3 结 果

3.1 术后疼痛情况

随着术后时间的延长，患儿疼痛程度显著下降，由重度疼痛降低到轻度疼痛，可见护理在患儿术后恢复中起到重要作用，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 28例患儿术后疼痛情况及量化评分

3.2 患儿手术、住院和预后情况

本组患儿手术时间50～120 min, 平均60 min; 术中出血量45～110 mL, 平均55 mL; 住院时间7～16 d, 平均(9.4±2.6) d。伤口Ⅰ期愈合，患儿外貌改善，语言清晰度较术前显著提高，所有患儿均顺利出院。术后随访6个月～3年，所有患儿恢复良好，在语言功能方面均有不同程度的改善，患儿及家属对外形均较满意。

3.3 术后并发症情况

本组术后发生2例并发症，发生率为7.1%。其中伤口感染1例，伤口出血1例。所有患儿经过治疗和细心护理，预后良好。

4 讨 论

唇腭裂序列综合治疗理念[9]认为，唇腭裂治疗不只是单纯的手术修复，而是一个包括整形、正畸、语音、护理和心理等多方面内容的序列治疗过程。1993年，美国腭裂颅面协会(ACPCA)在“唇腭裂及颅面畸形评估与治疗标准”中明确指出了护理学在唇腭裂序列治疗中的地位、意义和工作内容。在中国，随着社会经济发展和人民群众健康需求的不断提高，护理观念逐渐转变，护理工作的专业范围不断拓展[10-11]。在唇腭裂护理专科领域，随着美国微笑列车唇腭裂手术在国内的广泛开展，唇腭裂的护理水平也随之有了飞跃性的提高。唇腭裂的专科护理是指由专业护理人员在各个治疗阶段持续与患儿家庭进行互动，协助其了解并配合整个治疗计划。通过采取一系列的护理措施，可调节唇腭裂患者家长的心理状态，帮助患者及时接受治疗及获得良好护理帮助，同时改善护患关系，有效提高患儿的治疗效果[12-13]。

疼痛已成为临床评估生命体征第5个重要指标[14]。婴幼儿的中枢机制尚未完全发育，对于疼痛的感受更强烈，术后的疼痛会引起患儿紧张、焦躁等不良情绪，影响患儿睡眠和进食，不利于伤口的愈合和病情恢复。同时，由于患儿对疼痛的表达尚不准确，且对于疼痛往往反应强烈，表达行为亦较夸张[15]。对于其疼痛评估较困难，评价其疼痛程度多不准确，影响镇痛效果。本研究以公认的FLACC量表法进行评估，以家属和护士二者评分总和作为患儿疼痛评分。从结果可以看出，二者各个时间点的评分较相近，表明此种评价方法更客观、准确。

通过加强人性化的护理服务，提高护理技术，取得患儿和家属信任，使其能够积极配合医护人员的工作，有利于各项治疗护理措施的落实，增进了序列治疗的效果，建立和维持了良好护患关系。术前心理护理，鼓励家长经得起反复手术的挫折，建立起接受长期治疗战胜疾病的信心。帮助患者及家属正确面对疾病，消除自卑感。术前的全面评估与术前准备利于手术顺利进行。术后对伤口的护理、口腔护理，可以有效防止伤口感染，促进切口的愈合。饮食护理可以培养患儿正确进食的方式，保证了术后良好的手术效果，给予患者语音训练、出院指导，都可以加深患者家属对本疾病的相关认识，便于自我护理。结果显示所有患儿伤口Ⅰ期愈合，术后随访6个月～3年，所有患儿恢复良好，外貌改善，在语言功能方面均有不同程度的改善，患儿及家属对外形均较满意。

综上所述，在唇腭裂的序列治疗中，在患儿治疗的不同时期进行针对性的专业护理具有重要意义。不断完善提高唇腭裂专科治疗水平的护理方法，可帮助更多患儿及家庭获得更专业、更有效的治疗。