椎间孔镜与传统开窗手术治疗腰椎间盘突出症的疗效与围术期护理

梁苗苗, 郭 兰, 丛 琳

(中国医科大学附属第一医院 骨科, 辽宁 沈阳, 110001)

腰椎间盘突出症是骨科常见病与多发病，发病率为5%～10%[1], 多因腰椎间盘退行性病变或损坏导致髓核脱出，给患者带来痛苦。目前临床治疗腰椎间盘突出症患者主要采用保守治疗和手术治疗两种方法，其中手术治疗是腰椎间盘突出症的重要治疗方法[2]。长久以来，临床对于腰椎间盘突出症主要采用开窗手术治疗，疗效肯定，但这种方法需要经后路将部分椎板和小关节突切除，手术创伤较大[3]。近年来，随着椎间孔镜技术的发展，通过椎间孔镜进行手术得以实现，可避免传统手术对肌肉和关节的损伤。随着临床治疗康复观念的改变，围术期护理在腰椎间盘突出症治疗康复中的作用逐渐被重视。有效的围术期护理可以促进患者康复，改善患者预后。本研究比较了经皮椎间孔镜手术及传统开窗手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，并分析其围术期护理策略，旨在为腰椎间盘突出症的治疗和护理提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1—12月本科收治的60例腰椎间盘突出症患者作为研究对象。纳入标准: ① 患者符合腰椎间盘突出症的诊断标准，并经腰部CT或核磁共振诊断确诊[4]; ② 患者为单节段腰椎间盘突出症; ③ 患者经保守治疗无效，首次进行手术治疗; ④ 患者意识清楚，能配合治疗，家属对研究知情同意。排除标准: ① 腰椎畸形、肿瘤及椎管狭窄患者; ② 手术部位存在感染者; ③ 伴有严重肝肾功能异常、心脑血管疾病无法进行手术者。将所有患者按照数字随机法分为研究组和对照组，各30例。研究组中，男12例，女18例; 年龄35～70岁，平均(49.34±7.83)岁; 病程8个月～5年，平均(3.87±1.84)年; 病变节段: L3/4者6例、L4/5者14例、L5/S1者10例。对照组中，男13例，女17例; 年龄34～72岁，平均(48.56±7.92)岁; 病程8个月～5年，平均(3.93±1.88)年; 病变节段: L3/4者7例、L4/5者15例、L5/S1者8例。2组患者一般资料比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组: 采用传统开窗手术方式治疗，患者全身麻醉，取俯卧位，在C型臂下进行定位，并在对应的病变椎间盘上下沿着腰椎棘突后正中线切口，切口长度5～7 cm, 逐层切开皮肤、皮下组织和椎板外组织，应用气动钻切除部分椎板和部分黄韧带，保留病变部位的髓核，摘除突出的髓核和椎间盘内残留的变性髓核，探查椎管，松解神经根，冲洗切口后止血，缝合切口。

1.2.2 研究组: 采用椎间孔镜手术方式治疗，患者取屈髋屈膝俯卧位，在C型臂下进行定位，标记病变部位，选择脊柱后正中线外侧9～14 cm作为进针位置，常规手术铺巾, 1%利多卡因逐层麻醉，在X线透视下穿刺进针达上关节突前尖部位，于关节突周围进行局部麻醉，将穿刺针紧贴关节突进入椎间盘，并注入美蓝将髓核染色，沿导丝行0.8 cm切口，置入扩张导管，以磨钻和环钻打磨上关节突前上部，扩大椎间孔，确认定位道位置后置入内镜，切除染色的髓核，调整镜头方向，充分显露黄韧带、后纵韧带和神经根，射频消融残余髓核组织，探查椎管，松解神经根，冲洗切口后止血，缝合切口。

1.2.3 护理方法: 2组患者均加强围术期护理。① 术前护理: 患者入院后，向其提供舒适安静的住院环境，协助患者完善各项检查，主要包括血常规、尿常规、凝血时间、肝肾功能、心电图、CT和核磁共振检查等，并向患者介绍医院规定和手术前后注意事项等。② 心理护理: 接受腰椎间盘手术治疗的患者可能会担心手术是否成功，从而产生紧张、焦虑等不良心理，护理人员对术前患者进行健康指导，讲解腰椎间盘突出症的病因、治疗方法和预后情况，提高患者对疾病的认识程度，介绍手术成功病例和配合的重要性，消除患者紧张、焦虑等情绪。③ 术后护理: 术后密切观察患者的生命体征和肌力恢复情况，在患者尚未苏醒期间应辨别是麻醉症状还是异常，如为异常应及时报告医生，注意观察引流管是否通畅，记录引流液的量、性状和颜色变化，观察输尿管是否通畅，观察手术部位是否有渗液、出血等，发现异常应告知医生进行处理。④ 并发症护理: 术后帮助患者翻身，麻醉效果消失后鼓励患者多饮水，预防泌尿系统感染，给予疼痛评估和个体化镇痛模式。⑤ 建立随访机制: 帮助所有患者在住院期间学会正确的功能锻炼方法，出院前发放健康指导手册，利用现代化信息手段(云随访)。详细记录并留存患者的信息与资料，建立随访机制。

1.3 观察指标

观察2组患者术中、术后情况，包括手术时间、切口长度、下地活动时间、住院时间等。分别于术前、术后3个月观察2组患者Oswestry功能指数(ODI)评分及疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分, ODI评分涉及腰部功能10个问题，每个问题0～5分，并将实际得分/50×100%转换为百分制，分数越高提示功能障碍越严重[5]; VAS评分总分10分，分数越高表明疼痛越严重[6]。同时分析护理效果。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 术中、术后情况

研究组手术时间显著长于对照组，切口长度、下地活动时间、住院时间显著短于对照组(P<0.05), 见表1。

2.2 术后并发症发生情况

2组患者术后均未发生脑脊液漏、神经根损伤、压疮及下肢静脉血栓等并发症。

表1 2组患者术中、术后相关指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 术前、术后3个月的ODI评分、VAS评分

比较

术后3个月, 2组ODI评分及VAS评分均较术前显著降低(P<0.05); 术前、术后3个月, 2组间ODI评分、VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者ODI评分、VAS评分比较 分

与术前比较, *P<0.05。

3 讨 论

腰椎间盘突出症的外科手术治疗已有80余年的历史，椎板开窗手术是治疗腰椎间盘突出症的经典术式，该术式可有效缓解患者腰背疼痛和神经压迫症状。但近年来长期随访发现部分患者术后可出现慢性腰背疼痛，影像学检查存在脊柱不稳情况。椎板开窗手术需要广泛剥离附着于椎板和关节突上的肌肉和韧带，不可避免会造成椎旁肌和关节的损伤，导致术后出现慢性腰背疼痛[7]。同时，开窗过程中需切除部分关节突、椎板和韧带，破坏了脊柱的完整性，导致术后脊柱稳定性降低[8]。近年来，随着椎间孔镜技术的发展，通过椎间孔镜进行手术得以实现。椎间孔镜手术采取侧后方入路，经椎间孔区域放置工作管道将髓核直接摘除，实现腰椎神经根的减压，术中可以配合射频消融技术进行止血和纤维环成型，大大减轻了手术创伤。

有文献报道应用椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症可取得较好的效果，其中赵显等[9]报道应用椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症临床优良率可达85.82%, 马敬寿等[10]随访腰椎间盘突出症患者发现椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症临床优良率可达85.71%。本研究结果显示，经皮椎间孔镜手术组的切口长度、下地活动时间、住院时间显著短于传统开窗手术组，证实与传统开窗手术方式相比，椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者手术创伤小，术后下地活动时间及恢复工作更早。2组患者术后均未发生脑脊液漏、神经根损伤、压疮及下肢静脉血栓等并发症，证实这2种手术方式安全有效。同时，本研究建立随访机制对患者进行随访, 2组术后3个月的ODI评分、VAS评分较术前显著降低，而2组间术前、术后3个月的ODI评分、VAS评分无显著差异。ODI是评价腰部功能障碍的重要指标, VAS则是评价疼痛的重要指标，本研究结果显示，治疗后2组患者腰部功能障碍均有所缓解，腰背疼痛减轻，但两种手术对于患者腰部功能障碍和疼痛的缓解程度并无差异。

值得注意的是，本研究针对腰椎间盘突出症的特点对患者加强围术期护理，尤其重视术前心理护理，通过对患者进行健康指导，讲解腰椎间盘突出症的病因、治疗方法和预后情况，提高患者对疾病的认知程度，并介绍手术成功病例和配合的重要性，消除患者紧张、焦虑等情绪，提高了患者的治疗依从性[11]。在术后护理中，护理人员重点关注患者的生命体征、病情变化、引流管情况等，并针对并发症进行强化护理(术后帮助患者翻身，麻醉消失后鼓励患者多饮水，预防泌尿系统感染，进行疼痛评估，实施个体化镇痛模式)，有效促进患者康复，改善了患者预后。

综上所述，与传统开窗手术方式相比，采用椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者手术创伤小，术后下地活动时间及恢复工作早，而针对性的心理护理、术前指导及术后系统康复训练有利于改善椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者的效果。