瑞芬太尼与地佐辛在中期妊娠引产过程中镇痛效果的比较

张 瑾, 何 锟, 李 博, 赵海峰, 邵 娴, 陈 亮

(河北省石家庄市第四医院 麻醉科, 河北 石家庄, 050000)

引产疼痛剧烈，可对孕妇生理和心理造成双重伤害。静脉引产镇痛起效快、效果可靠、操作方便、无损伤，是一种安全、舒适、可靠的镇痛方式，已被广泛应用于临床。研究[1-3]表明，瑞芬太尼起效快、无蓄积，可用于引产镇痛，但大剂量应用时可产生呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应，且停药后会发生痛觉过敏现象。地佐辛是一种人工合成强效阿片受体激动-拮抗药，通过降低中枢神经系统兴奋性或阻止中枢神经冲动诱发的有害刺激达到镇痛作用，呼吸抑制、恶心、呕吐等并发症的发生率低[4], 但其用于引产镇痛的效果尚不明确。本研究比较了瑞芬太尼与地佐辛在中期妊娠引产镇痛中的效果，旨在为临床谋求更适合的引产镇痛方法提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已通过医院伦理委员会审核批准，并与患者签署知情同意书。选择在本院就诊的中期妊娠引产患者80例作为研究对象，年龄18～45岁，体质量52～75 kg, 孕周16～28周, 美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ或Ⅱ级。妊娠三维B超产检显示胎儿发育异常，要求终止妊娠。孕妇均无高血压、窦性心动过缓、支气管哮喘、精神疾病、重度肥胖。采用随机数字表法将患者分为R组与D组，各40例。R组患者年龄(26.4±6.1)岁，体质量(58.3±7.5) kg, 孕周(22.1±3.8)周, ASA分级为Ⅰ级33例、Ⅱ级7例; D组患者年龄(30.2±8.6)岁，体质量(54.7±8.2) kg, 孕周(19.9±5.2)周, ASA分级为Ⅰ级30例、Ⅱ级10例。2组患者年龄、体质量、孕周、ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

所有患者入待产室休息5 min, 监测血压、心率、血氧饱和度。R组采用瑞芬太尼0.05～0.15 μg/(kg·min)微量泵静脉输注镇痛; D组采用地佐辛25 mg, 稀释至50 mL生理盐水中，背景剂量10 mL/h, 单次剂量5 mL/h静脉自控镇痛。患者引产后在观察室观察2 h。引产过程R组降低药量至0.05 μg/(kg·min), 若仍存在低血压(收缩压<90 mmHg、舒张压<60 mmHg)、心动过缓(心率<60次/min)时，静脉滴注麻黄碱5～15 mg, 阿托品0.3～0.5 mg纠正。

1.3 观察指标

记录2组患者镇痛开始前(T1)、镇痛开始1 h(T2)、宫口开全时(T3)、镇痛结束后30 min(T4)的视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分、Ramsay镇静评分、镇痛调节次数、引产后第一疼痛时间(第1次发生腹部或子宫收缩疼痛的时间)以及呼吸抑制、心动过缓、恶心呕吐等不良反应的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 VAS评分、Ramsay评分

T4时点, R组的VAS评分显著高于D组(P<0.05), T2、T3时点, R组的Ramsay评分显著高于D组(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者各时点VAS评分和Ramsay评分比较 分

VAS: 视觉模拟评分法。与R组比较, *P<0.05。

2.2 镇痛调节次数与第一疼痛时间

R组镇痛调节次数为(12.7±4.1)次，显著高于D组的(4.9±2.8)次(P<0.05); R组引产后第一疼痛时间为(12.4±4.4) min, 显著短于D组的(33.2±5.1) min(P<0.05)。

2.3 不良反应

R组心动过缓、呼吸抑制的发生率显著高于D组(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者引产镇痛不良反应发生情况比较[n(%)]

与 R组比较, *P<0.05。

3 讨 论

孕中期由于胎儿畸形、胎儿死亡等因素自愿或被迫引产的产妇会因疼痛而致身心健康受到巨大影响，且很多引产合并症也可随时危及产妇的生命安全。合理解决引产产妇的疼痛问题是减少并发症、降低应激反应、保证产妇安全的有效手段。以往的分娩镇痛多采用椎管内分娩镇痛方式，其优点是镇痛效果确切，对母儿影响小。但由于椎管内穿刺是损伤性操作，故依然会有并发症发生的可能性。引产的产妇大多对椎管内穿刺风险的顾虑较大，不愿接受椎管内镇痛。本研究对有椎管内禁忌或不愿接受椎管内穿刺的中期引产产妇施行静脉镇痛，收到了较好的临床效果。中期妊娠引产的产妇所经历的宫缩疼痛与足月分娩疼痛程度相近，严重疼痛造成应激反应影响产妇的内分泌系统及下丘脑-垂体-肾上腺素能系统，但以往临床对引产产妇疼痛的关注较少。

地佐辛是阿片类激动-拮抗药，其激动κ受体产生脊髓镇痛、镇静和轻度呼吸抑制作用，对μ受体部分激动、部分拮抗作用致脊髓以上镇痛，对δ受体活性极弱，不产生烦躁、焦虑及心血管兴奋。地佐辛镇痛强度、起效时间、作用持续时间与吗啡相当。与瑞芬太尼相比，地佐辛镇痛效果好、镇痛时间持久，同时降低了呼吸抑制和成瘾的发生率，对血压、心功能的影响小。

本研究参照相关研究[1]和临床经验选择瑞芬太尼用量和给药方法，结果表明，地佐辛用于引产镇痛的效果与瑞芬太尼无差异，但与地佐辛相比，瑞芬太尼术中控制不方便，孕妇过于镇静，不易配合生产。

研究[5-6]表明，大剂量、长时间使用瑞芬太尼可产生痛觉过敏，痛觉过敏的机制复杂，目前尚未阐明，有相关研究表明，瑞芬太尼可能与诱发包括脊髓强啡肽的释放，环磷酸腺苷通路的上调及脊髓的下行易化作用，增加疼痛刺激向中枢的传递，增加中枢敏化神经递质TNF-α有关。另有研究[7-10]表明，瑞芬太尼可导致AMPA受体转运和再循环，从而导致痛觉过敏。地佐辛导致痛觉过敏少有报道，低浓度的血药浓度即可达到有效镇痛，中期引产对镇痛要求较高。本研究中地佐辛组镇痛调节次数少，镇痛效果佳，提示地佐辛在减少临床用药及减少痛觉过敏方面优于瑞芬太尼。

综上所述，与瑞芬太尼相比，地佐辛静脉自控镇痛用于妊娠中期引产操作更方便，镇痛效果确切，可避免产生痛觉过敏[11-13], 且不良反应发生率更低，可安全用于妊娠中期引产镇痛。