逍遥丸在抗结核治疗过程中对肝脏保护作用的临床研究

张志亚 何郎萍

天水市第五人民医院 甘肃省天水市 741024

我国是结核病最高负担的国家之一，抗结核药物引发的肝损伤占整个药源性肝损伤的首位[1]，抗结核的药物代谢主要在肝脏，中医认为肝藏血，主疏泄，药毒随血入肝，受肝之疏泄，若肝体已损，药毒郁积于肝，或药毒损害肝体，使其失于疏泄，致气机郁滞，肝郁脾虚，脾失健运抗结核药物引起药物性肝损伤中医辨证多为肝郁脾虚，脾失健运[2]。逍遥丸具有疏肝解郁的功效，能够加快药物代谢，保护肝细胞，改善肝脏微循环，调节免疫功能，疏通肝内毛细胆管，胆汁酸排出量增加等功效，有效的减少药物性肝损伤的发生。为更好的治疗肺结核，减少药物性肝损伤，笔者对治疗患者加服逍遥丸，现将治疗情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2018年住院治疗的确诊肺结核患者，随机分为两组，每组患者50例，治疗前肝功能异常、无监护人、不信中医者不纳入研究。

1.2 肺结核的诊断

肺结核的诊断标准按照2017年《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断》制定的诊断标准。所有患者经临床症状、胸部X线或胸部CT、痰中结核杆菌等综合分析诊断为肺结核。100例患者中初治95例，复治5例。胸部影像学表现以渗出性病变或空洞性为主。

1.3 抗结核药所致药物性肝损伤诊断

按照中华医学会结核病学分会、《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议[3]。符合以下诊断标准中第（1）、（2）和（3）项，或前3项中有2项符合，加上第（4）项，均可确诊为抗结核药所致药物性肝损伤(DILI)。

（1）发生时间：与DILI发病规律相一致，初次用抗结核药物后，多数肝损伤发生在5d至2个月，有特异质反应者可发生在5d以内。

（2）临床过程：停药后异常肝脏生化指标迅速恢复，肝细胞损伤型患者血清ALT峰值水平在8 d内下降＞50%为高度提示，在30 d内下降／＞50%为重要提示；胆汁淤积型患者血清ALP或总胆红素峰值水平在180 d内下降／＞50%为重要提示。

（3）必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。

（4）再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高≥2倍ULN。

1.4 研究方法

按照时间顺序，随机将单日确诊患者纳入研究组，双日患者纳入对照组，每组纳入患者50例，研究组按照4HRZE/2HR方案进行抗结核治疗的基础上，加用逍遥丸(天水岐黄制药有限公司生产)保肝治疗，8丸/ 次，3次/d，直至停服抗结核药物，对照组按照4HRZE/2HR方案进行抗结核治疗，加用葡醛内酯片（华中药业股份有限公司生产）保肝治疗，0.2g/ 次，3次/d，直至停服抗结核药物，在抗结核治疗前和治疗疗程结束后，检查患者肝功能指标（ALT，AST，TBIL，ALP），观察两组患者肝损伤发生情况。

患者纳入标准：1)符合肺结核诊断标准者；2)全程给予抗结核治疗；3)随访资料完整者；4)符合知情同意原则并签署知情同意书者。

排除标准：1)不符合上述纳入标准者；2)合并呼吸、消化、血液、免疫、肝肾功能障碍及其他全身系统性疾病者；3)因不良反应等中途退出治疗者或失访者；4)不相信中医者。

1.5 统计学方法

用SPSS19.0软件进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基本情况

研究组男性28例，女性22例，平均年龄38.23±3.69岁，对照组男性31例，女性19例，平均年龄37.06±3.16岁，两组的患者性别构成、年龄、、治疗分类以及病原学结果构成经统计学检验，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见比较1。两组患者在治疗前，肝功能各项指标（ALT，AST，TBIL，ALP）均正常，两组的差异经独立样本t检验，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

2.2 治疗后两组患者的肝功能指标变化

治疗疗程结束后，两组患者肝功能各项指标（ALT，AST，TBIL，ALP）经独立样本t检验，各指标的差异均有统计学意义（P＜0.05），研究组的各项指标均低于对照组；研究组最终发生肝肝损伤2例（4.00%），对照组9例（18.00%），两组患者肝损伤发生率经卡方检验，差异有统计学意义（P＜0.05），可认为研究组肝损伤发生率低于对照组，详见表3。

2.3 两组患者的治疗效果分析

治疗疗程结束时，研究组治疗成功45例（90.00%），对照组43例（86.00%），两组患者治疗成功率经卡方检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。如表4所示。

3 讨论

抗结核药物是治疗结核病的主要手段，抗结核药的肝脏毒性机制仍未完全清楚，目前认为造成肝损伤的机制主要包括毒性反应和过敏反应[2]。异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)等抗结核治疗药物具有潜在的肝细胞毒性，且主要经过肝脏代谢，是临床上引起DILI 的常见药物[4]，抗结核药物对肝脏损害的原理可能为：

表1 ：两组患者的基本情况

表2 ：治疗前两组患者肝功能比较

表3 ：治疗后两组患者的肝功能指标变化

表4 ：两组患者的治疗效果分析

（1）INH在体内代谢主要为乙酰基结合而失活，人体对INH的代谢分为快乙酰化和慢乙酰化两类，快乙酰化者N2乙酰转移酶较多，活性强，形成较多乙酰肼和肼，从而导致肝细胞变性或坏死；

（2）RFP为肝微粒体酶的诱导剂，可致肝细胞损害，胆汁郁积；

（3）PZA可致转氨酶升高和症状性肝炎[5]。因此在抗结核治疗中，合理应用保肝药物具有很大的必要性。

本研究发现，治疗疗程结束后，服用逍遥丸的研究组肝功能各项指标（ALT，AST，TBIL，ALP）均低于对照组；研究组肝损伤发生率4.00%，对照组18.00%，两组患者肝损伤发生率差异有统计学意义（P＜0.05），可认为研究组肝损伤发生率低于对照组，两组患者的治疗成功率差别无统计学意义，提示逍遥丸有较好的保肝和预防抗结核药物所致肝损伤的作用，但对抗结核治疗的效果没有影响。主要是原因是逍遥丸方中当归、白芍养血柔肝；柴胡疏肝解郁；加薄荷少许以增疏散条达之功；茯苓、白术、甘草培补脾土；煨姜与归、芍相配，以调和气血。诸药合用可使肝郁得解，血虚得养，脾虚得补，则诸症痊愈。逍遥丸对抗结核药物所致肝损伤的保护作用，主要体现在能够加快药物代谢，保护肝细胞，改善肝脏微循环，调节免疫功能，疏通肝内毛细胆管，胆汁酸排出量增加等功效，有效的减少药物性肝损伤的发生的。有文献报道，五灵丸、月华丸、舒肝宁胶囊中药在抗结核治疗中均可实现降低肝损伤发生率，减轻肝损伤程度的效果[6-8]，提示中医药在抗结核治疗中预防肝损伤的应用广泛，今后应将筛选护肝疗效优更好中药作为一个研究方向。

综上所述，逍遥丸对抗结核药物所致肝损伤的有保护作用，在抗结核治疗中合理应用保肝药物可有效预防或缓解对肝功能的损害，对于改善临床疗效，减少并发症的发生具有重要意义；同时治疗过程中也要密切观察患者在用药过程中的肝功能变化，定期复查肝功能，既要保证抗肺结核过程的顺利进行，又要减少发生药物肝损伤的机会