磁共振脑灌注成像对尼莫地平治疗短暂性脑缺血发作的疗效评估

管艳敏 徐 薇 靳海燕 邓铃英 武 峰 翟明月 牛 玥 杨 雪 王 慧 付 璐 刘丽莉

（吉林市人民医院神经内科四疗区，吉林 吉林 132001）

短暂性脑缺血发作（TIA）是大脑局部血液暂时供应不足引起神经功能缺损，是常见的神经系统疾病之一[1]。该病发作一般持续数分钟，多在30 min内可完全恢复，超过2 h者通常遗留轻微神经功能缺损表现，或影像学检查（头CT或MRI）显示脑组织缺血征象。TIA好发于34～65岁，65岁以上占25.3%，男性多于女性。发病突然，无先兆，有一过性的神经系统定位体征，一般无意识障碍，历时5～20 min，可反复发作，但一般在24 h内完全恢复，无后遗症。频繁发作即在短时间内反复多次发作的应作为神经科的急症。曾有研究发现，短暂性脑缺血发作后，患者发生脑梗死的概率1个月内为4%～8%，1年内为12%～13%，5年内为24%～29%。而频繁发作TIA者，48 h内脑梗死的风险高达50%[2]。TIA发作频繁者如果得不到有效的控制，近期内发生脑梗死的可能性很大，故其应视为神经科急危重症，并要立即进行干预治疗以防进展为脑梗死[3]。影像技术在脑血管病的诊断、治疗疗效的评价、预后的判断中具有不可取代的地位[4]。动脉自旋标记（Arterial spin labeling，ASL）是磁共振灌注成像技术的一种分析方法，是一种定量磁共振技术，是利用内源性示踪剂的一种动脉自旋标记技术，即利用反转脉冲技术来标记动脉血中的质子，对标记前后所采集的图像进行减影分析，从而获得组织的灌注参数图像。它可以把血液作为内源性对比剂用以评价脑灌注，既往研究曾采用ASL技术评价血管内介入治疗患者的缺血半暗带。ASL完全无创性检查，可重复性强，简单易行。它的优点包括扫描时间短（4～6 min），无辐射，不需要外源性对比剂。ASL可以识别侧支情况，是灌注不足组织周边的局灶性曲线样高信号（称为 arterial transit artifact，ATA）。ASL已经被用于识别MoyaMoya并和缺血性卒中的侧支情况[5]。因此，为有效探讨尼莫地平在TIA治疗中的作用，本科对30例TIA患者进行ASL检查，明确脑灌注情况，并给予尼莫地平泵入治疗，取得显著临床疗效，现将检查、治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般性资料：选取近1年来入住本疗区的TIA患者作为研究对象，入组共30例，在患者及其家属知情同意，并自愿的原则下，将患者分为对照组及治疗组，对照组共16例（男10例，女6例），年龄在46～83岁，平均年龄63.8岁；治疗组共14例（男11例，女3例），年龄在46～83岁，平均年龄61.5岁。两组患者一般性资料进行统计学分析，比较差异均无统计学意义（P＞0.05），故其具有可比性。

1.2 方法：在两组患者进行治疗前均行磁共振脑灌注成像检查，对照组给予常规治疗：阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗+改善循环、营养神经药物静点，治疗组则给予尼莫地平治疗，每次泵点尼莫地平2 mg，控制时间8 h泵点结束，每日1次。患者在尼莫地平治疗期间，均停止口服或静点一切可能对此治疗研究产生影响的食物、保健品及药物，用药5～7 d为1个疗程，患者症状好转、出院可结束治疗。

1.3 磁共振脑灌注成像：磁共振脑灌注成像我们应用的是飞利浦高端PHILIPS Achieva 3.0T TX 多源磁共振成像系统。是目前世界上最先进的双源高磁场超导型磁共振机，成像速率仅需2～3 min，图像更清楚，能够最快捷、最可靠的全方位展示病变的情况。对所有入组患者均进行扫描，扫描横、冠、矢3个方位。主要参数CBF。磁共振脑灌注成像结果分为以下两种：①脑实质未见灌注异常。②脑实质存在灌注减低，侧支循环、慢血流代偿形成或无代偿。

1.4 治疗效果判定标准：经治疗后，患者TIA症状完全缓解或不再发作，肢体及神经功能可完全恢复或恢复到患病前状态，随诊90 d无复发为治疗有效；患者TIA症状持续或未完全缓解，或出院后随诊90 d复发、进展为脑梗死为治疗无效。

1.5 统计学分析：我们用SPSS 22.0中文版统计学软件对入组患者的治疗结果进行统计、分析，以率（%）和平均数来显示两组的计数、计量资料，并用χ2检验，当P＜0.05时，比较差异可具有统计学意义。

2 结 果

经磁共振脑灌注成像检查，对治疗组、对照组TIA患者进行分类：一类为磁共振脑灌注成像未见异常者，此类患者对照组5例，治疗组4例，对照组4例有效，1例无效，总有效率为80%。治疗组3例有效，1例无效，总有效率75%。对照组和治疗组的总有效率比较相差不大，比较差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 磁共振脑灌注成像脑组织未见灌注异常两组治疗疗效的比较

一类为脑实质存在灌注减低，侧支循环、慢血流代偿形成或无代偿，此类患者对照组11例，治疗组10例，其中对照组7例有效，4例无效，进展为脑梗死，总有效率为72.7%。治疗组中9例有效，1例无效，总有效率为90.0%。对照组和治疗组的总有效率相差显著，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 磁共振脑灌注成像脑组织有灌注异常两组疗效比较

3 讨 论

TIA的病因和发病机制为：本病多与高血压、糖尿病、高血脂或长期吸烟、饮酒所致动脉硬化有关，其病因可能由多种因素引起，常见以下学说：①微血栓学说：颈内动脉、椎-基底动脉、下肢大动脉等存在动脉硬化，其狭窄处存在附壁血栓、硬化斑块或其中的血液分解物、血小板聚集物等物质，或卵圆孔未闭、心房纤颤患者的心脏栓子，游离脱落后阻塞了脑部的动脉，引起脑缺血症状，当栓子碎裂或经血流冲向血管远端时，缺血症状消失。②脑血管痉挛学说：基础存在颈内动脉或椎-基底动脉等大血管的管腔狭窄，血液通过时可产生旋涡，当血流加速时可刺激血管壁或其他原因导致血管痉挛，血管闭塞，出现脑缺血类似脑梗死症状，血流旋涡减速、血管再通时，脑缺血症状消失。③血液动力学改变学说：颈内动脉或椎-基底动脉存在闭塞或狭窄时，如患者突发血压过低或血细胞携氧能力下降，脑血流量减少不足以供应脑细胞代谢，出现脑缺血症状；血压回升或血细胞携氧能力纠正后，症状可消失。归根结底，是存在脑血管狭窄基础，出现低灌注状态，脑局部血流量突然减少而发病。严重者进展为脑梗死。与其他组织细胞相比，脑细胞对缺血、缺氧的耐受性非常差，完全缺血5～10 min即出现神经元细胞的不可逆性损伤。在发生脑组织完全缺血坏死之前，脑内有不完全缺血坏死的缺血半暗带区域，反复的短暂性脑缺血发作即脑梗死的警戒状态，提示我们需要积极的治疗干预，以防脑细胞不可逆性坏死[6]。

尼莫地平是一种Ca2+通道阻滞剂，其具有较高的脂溶性，故可轻易透过血脑屏障到达脑组织，从而抑制脑血管平滑肌的收缩，扩张血管、解除血管痉挛[7]。本品耐受性好，降低血压是常见的不良反应。其可选择性地作用于脑血管平滑肌，对外周血管的扩张作用较小[8]，故不良反应较小。多种研究显示尼莫地平可缓解脑血管痉挛、改善脑灌注，适用于TIA患者，可预防其进展至脑梗死。

在本研究中，经磁共振脑灌注成像检查，70% TIA患者有脑灌注异常，此类患者经尼莫地平泵入治疗后，治疗组的总有效率明显优于对照组（分别为90.0%、63.6%），说明对有脑灌注异常的TIA患者，尼莫地平可有显著的疗效，建议应用。