一例紧张型精神分裂症合并心肌酶异常患者的护理

黄再飞

【摘要】总结1例精神分裂症患者交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋的护理经验。通过对患者实施精神科风险评估识别、饮食的护理、约束的护理、管道的护理、预防压疮的护理、心肌酶异常的护理、口腔的护理、心理指导、康复护理一系列护理措施，最终患者病情稳定继续进行康复治疗。

【关键词】精神分裂症;紧张性木僵;紧张性兴奋;心肌酶;护理

紧张型精神分裂症常为急性起病，以明显的精神运动紊乱为主要临床表现，可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗交替出现。木僵状态是在意识清晰状态下出现的精神运动性抑制综合征。紧张性木僵程度不一，轻者表现为言语和行为显著减少，动作缓慢，笨拙。重者运动完全抑制，缄默不语，不吃不喝，往往保持一种固定姿势，对任何刺激失去反应。严重者尚可口水外溢，大小便潴留，出现蜡样屈曲，空气枕头。而紧张性兴奋可表现为刻板动作、刻板言语、重复言语中短暂的冲动行为。我院于2018年05月04日收治1例紧张型精神分裂症合并心肌酶异常的患者，经过积极治疗、护理以及康复，患者最终康复出院。现将护理体会报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料

患者男，39岁，因复发乱语、疑人害己、夜眠差3天，总病程11年于2018年05月04日入院。患者于2007年开始无明显诱因下出现精神异常，表现为乱语，说有人要害他，说大话，说自己能当大官，行为乱曾到南宁市第五人民医院就诊，诊断“精神分裂症”具体用药不详，之后一直服药，能正常工作及生活，平时易紧张焦虑，做事怕做错，担心别人看不起他。前几个月自行停药，还喝酒，3天前病情复发，主要表现为乱语，称有人要害他，要杀他，不肯吃东西，说有人在食物中下毒，还说有鬼怪一跟着他，感到紧张害怕，说话东拉西扯，一会说有很多飞机飞来了，习主席要抓贪官了，一会又自己说”欢迎、欢迎”，还说自己的命本来很好，但是现在有人在背后搞鬼，现在他就不能当大官了，晚上不睡觉，说楼上总有人吵他，家属视其精神异常，送来我院就诊。人院诊断：精神分裂症。入院后时有紧张害怕，双眼瞪人，行为乱，踢床板;时有不言不语不动，肌力增高，拒食拒饮;无自知力。

1.2治疗经过

患者于凌晨人院兴奋躁动，不配合，毁物，给予地西泮注射及输液处理，当天白天给予相应的辅助检查CKl4270U/L，CKMBll5U/L，CT提示枕大池区见一范围约18mm×14mm的类圆形脑脊液样密度影。前三天患者CK值过高，无法使用抗精神病药物，应用护心等药物，第四天心肌酶降低后，考虑行无抽搐电休克治疗，经过会诊后考虑患者有枕大池区蛛网膜囊肿，告知家属后，家属不同意进行无抽搐电休克治疗。第五天由于广西区内无法找到舒必利注射液，只能口服舒必利片。由于患者处于木僵状态，药物没有能够很好的到达患者体内，患者经常出现尿潴留。医护查房后讨论给予留置尿管引流尿液，留置胃管保证营养的摄人与药物到达患者体内。最终经过10天的治疗及护理，患者病情稳定可自行进食服药以及参加康复活动，睡眠改善，精神症状明显减少，两个月后患者康复出院。

2.护理

2.1精神科风险评估

对于精神科安全管理方面，做好人院患者的风险评估，及早识别风险，做好相应的护理措施，可以大大提高安全护理质量，也保障了患者的安全。患者在病情未稳定前，采用我们院的精神科暴力攻击行为风险评分为高危、精神科管道滑脱风险评分为高危、压疮风险评分为高危、跌倒风险评分为高危以及噎食风险评分为高危。落实好三级风险评估，即责任护士对患者新人院状态进行评估，质控护师两天内完成对于患者的风险评估，护士长5天内完成对患者风险评估。层层落实好风险评估识别，做好交接班，尽早对患者进行相应的干预，避免意外事件发生。

2.2安全护理

把患者安置在单间重症监护室内，配有吸痰器等抢救物品，专人看护，室内要安静舒适，光线柔和，温度适宜，距离护士站近，便于及时观察与响应家属的呼叫。室内尽量无要有利器等精神科危险物品，避免患者出现紧张性兴奋时出现伤人毁物或者自伤。因此护理人员必须提高防范意识，特别夜间更应该提高警惕，必要时把患者保护于床。但是要避免其他患者的干扰和伤害。

2.3饮食的护理

患者由于疾病原因，紧张性木僵与紧张性兴奋交替出现，无自知力，拒食拒饮。患者的营养得不到保障，为了解决这个问题，请营养科营养师会诊后制定好营养方案，通过每天四次鼻饲200ml营养液以及遵医嘱给予静脉输入氨基酸以及维生素C等。天气炎热的情况下，责任护士定時通过胃管鼻饲温开水150ml，每天四到五次。

2.4约束方面的护理

由于患者出现紧张性兴奋时，行为冲动，大喊大叫，乱打人、毁物，要及时的进行干预并遵医嘱给予保护性约束。约束后护士要做到：（1）做好患者的基础护理，按时供给患者足够的水分和营养，定时给病人排尿、排便，保持床单位清洁干燥。（2）每2小时松解保护带一次，给病人更换体位，观察约束部位的皮肤有无破损、水肿、青紫发白及肢体活动情况，以免发生褥疮、擦伤、肢体麻痹等并发症。（3）动态评估患者的病情及风险，适时增减约束带数量、病情稳定后，及时解除保护性约束、隔离。（4）做到床旁交接班：交接内容包括患者躯体状况、保护带数量、约束部皮肤、松紧度、约束时间等。（5）为了避免约束带直接接触人体皮肤，容易造成皮肤擦伤，在其双手腕、双肘部以及双踝部都带上护腕、护肘以及护膝等用具，从而有效的保护人体的皮肤。效果好，最大限度保护了患者的皮肤。

2.5管道方面的护理

患者处于紧张性木僵状态时，拒饮拒食，小便潴留。因为报告医生后遵医嘱给予留置导尿管以及胃管。面对精神分裂症患者，管道方面的护理在精神科都是比较难的。患者无自知力的情况下不配合，乱扯管道，从而导致管道非计划性拔管。为了解决这一难题，请院内管道小组进行护理会诊，根据会诊意见，我们对于管道护理采用了三方面特殊方法进行固定，从而避免了非计划拔管。尿管插成功后，进行二次固定用3M隧道式固定如图一所示，并对于引流管进行延长（延长方法就是使用两个引流管到连接在一起），长度就大于人体腿部长度如图二所示，并固定延长管通过大腿内侧到内踝部延长到外部尿袋。胃管也进行二次固定，并使用胶布进行对折后成个扁平绳子固定胃管。患者被约束后，还给患者双手带上防拔管手套，确保抗精神病药物能够按时按量进入胃内，保障治疗的顺利进行。通过采用这三种方法，精神分裂症患者在躁动不配合的情况下，可以有效的制止非计划拔管的发生，从而减轻了患者的痛苦，也为患者节约了费用。

2.6预防压疮方面的护理

由于患者处于紧张性木僵与紧张性兴奋的状态，遵医嘱给予约束后，预防压疮发生尤其重要。患者木僵状态时一动不动，不懂得自行进行翻身。当患者处于紧张性兴奋后，加上患者被约束，导致在床上挣扎，扭动都特别厉害，就更加容易导致压疮出现了。为此，我们及时请压疮小组进行院内护理会诊，并根据会诊意见，采取使用给予减压方法，就是使用电动气垫床。气垫床可以有效缓解了患者接触的压力，并且可以根据人体部位自动调节气体的充人。还有就是给予患者骶尾部粘贴新型预防压疮材料泡沫肤贴，进行菱形固定可以有效适应人体结构，避免脱落。通过泡沫肤贴的保护作用，避免骶尾部与外界直接接触摩擦。同时电动气垫床的使用，在患者处于紧张性兴奋乱踢床板，以及肘部支撑扭动时，都可以得到有效的缓冲，从而避免皮肤的损伤。还按要求建立翻身卡以及严格交接班，做好皮肤部位的检查。在病情允许情况下，协助病人进行肢体功能锻炼，鼓励病人尽早离床活动，预防压疮发生。

2.7心肌酶异常的护理

患者由于出现兴奋状态，心肌受损。应及时给予保护性约束，避免过度躁动，同时报告医生给予镇静药物进行使用，并定时给予鼻饲糖水，保障其能量可以快速供给，避免心肌受损加重。

2.8口腔的护理

患者由于药物不良反应，唾液分泌过多，口腔容易受到感染，每日必须三次进行口腔护理，分为早、中、晚。进行口腔护理时，可以让患者坐于靠背椅上，带上防水围裙避免给其衣物被弄湿。漱口液可以选择生理盐水。

2.9预防坠人性肺炎的发生

患者由于兴奋与木僵状态交替出现，需约束于床上休息，长期卧床加上患者垂涎明显，很容易引起肺炎的发生。可以通过改变患者体位，把床摇直到90度角，让患者垂直坐起，同时定时给予患者拍背排痰，同时做好保暖工作避免感冒。

2.10心理护理

病人虽然对外界刺激不起反应，但其意识是清楚的，对工作人员的言行态度和周围事物能正确感知，在执行任何治疗与护理操作时都耐心给病人解释，征求病人同意，对病人说明目的，

用眼神和表情与病人进行交流，像对待正常人一样对待病人，经常与病人沟通，让其了解治疗情况，以耐心细致的言语和行为做好心理疏导，给予病人鼓励与支持.护理人员应注意自身的言行举止，不应在言语和行为上让患者感受到歧视并产生抵触情绪。做好家属的工作，让其多关心、陪伴病人，建立良好的社会支持系统，同时告诉家属不要在病人面前随便议论病情，避免各种不良刺激。

2.11康复护理

病人病情好转进入康复期后，鼓励其参加认知知觉障碍训练、作业疗法、特殊工娱治疗和音乐治疗，恢复患者的社会功能，并积极引导患者参加团体认知行为治疗项目，提高患者心理应对能力。

3.小结

紧张性木僵状态与紧张性兴奋的精神分裂症患者临床上遇到已经很少了，这得力于现在国家政策的支持与早期发现早期治疗。还有就是无抽搐电休克治疗与舒必利注射液的广泛应用，也大大的让紧张性木僵与紧张性兴奋症状得到快速控制。但是由于目前舒必利注射液在市面上几乎已经停产了，再加上有无抽搐电休克治疗禁忌症的患者，在临床上遇到了这类患者就会给我们治疗以及护理带来极大的困难。在本例护理过程中，通过实施一系列的护理措施，从而保障了治疗的实施，避免患者發生不良事件，使患者病情得到很好的控制并最终康复出院。