大承气汤之君药大黄刍议

田嘉禾 王新 刘竞阳

【摘要】关于大承气汤君药存在两种争议，一是大黄为君药;二是大黄、厚朴共为君药。通过查阅《神农本草经》中对大黄、厚朴性味、功效的记载，结合《伤寒论》、《黄帝内经》据经引传，由阳明腑实证的发病机制、君药确立的依据，得出大承气汤君药应为大黄的结论。

【关键词】大承气汤;君药;大黄;厚朴

君药是一首方剂的核心，正确把握方中君药，是理解组方配伍和主治病症的基础。大承气汤作为寒下剂代表方，在临床上发挥着举足轻重的作用。历代医家对大承气汤之君药主要有两种看法：一是大黄为方中君药，如《成方便读》中言“以大黄之走下焦血分，荡涤邪热为君……”。二是大黄、厚朴共为君药，如《伤寒来苏集》中道“厚朴倍大黄，是气药为君，味多性猛……，欲令大泄下也”。大承气汤出自《伤寒论》，仲景生于东汉，因此对两者的辨析应以此前著作中的记载为主要依据，故本文结合《神农本草经》诸中药著作、《伤寒论》中阳明腑实证的论述，对大承气汤中君药进行探讨分析。

1.基于《神农本草经》之药性、药效辨析君药

1.1大黄——荡涤通利

《神农本草经》中大黄“味苦、寒，无毒。主下淤血，血闭，寒热，破瘾瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈出新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”大黄又名黄良，黄者，中土之色也;良者，从容安良也。大黄归脾胃经，脾胃主土，由黄良一名亦可看出，此药有主脾胃病、使脾胃运化得度之用。大黄苦寒，苦能降泻，寒可化热，苦寒之象使其具有荡涤走泻之性。同时，道地大黄产于西北，秉承西北敛降的天地之气，故可下，破积聚除宿食。又因其攻下通利效果迅猛，后世赞其为“将军”。如《药品化义》谓：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号将军”。

1.2厚朴——苦温行痹

《神农本草经》对厚朴的记载为“味苦，温。主中风，伤寒，头疼，寒热，惊悸，气血痹，死肌。去三虫。”可见厚朴亦有下气之功。与大黄对比，厚朴之泻偏向于泻气血之滞，而泻有形实邪之功逊于大黄。此外，厚朴性温，温则偏于宣散，而非荡涤，故厚朴对于气机闭阻之证具有良好疗效。

2.基于《伤寒论》之阳明腑实证辨析君药

2.1论病机——“阳道实”

《素问·太阴阳明论》提出“阳道实，阴道虚”来概括脾胃病的病机特点，即太阴脾多发虚病，阳明胃多发实病。其中虚邪贼风自外而来，易伤阳明致病，外邪多实，故热证、实证多见。后世将其进一步拓展为“实则阳明”的病机总纲。对于《伤寒论》中大承气汤证，或外感热病或寒邪郁而化热，邪热人里，熏灼阳明腑之津液，易生燥热之象，燥热与肠腑糟粕相合为有形燥屎，而成阳明里实证。综上所述，阳明腑证为热、燥之实证。由此可知，大承气汤所治阳明腑证，主证为“大便硬”，兼见肠腑闭阻之腹满痛，热扰心神之谵语，肺气上逆之喘咳等。《内经》云：“热淫于内，治以咸寒，气坚者以咸软之，热盛者以寒消之。”故立法当为急下存阴——保护津液以免营阴枯竭，釜底抽薪——攻下燥结以泻邪热，则腑气自通，病候自去。药物应有泻下攻积，润燥滑肠之效，方剂整体也应以寒凉为主。

2.2论病症——“胃家实”

《伤寒论》谓“阳明之为病，胃家实是也。”关于“胃家实”之“实”字的含义，历代医家颇有争议。但结合《伤寒论》原文与《内经》相关理论，笔者认为此处“实”当指“留滞于胃肠之中的有形糟粕”。《灵枢·平人绝古篇》中有：“平人则不然，胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定……”由此可知，若存在有形实邪阻于胃肠之中，则胃肠“气得上下”的功能就会异常，治病之本在于祛除实邪使气机能正常升降。故大黄借其西北敛降的天地之气，泻下攻积，恢复肠腑传导功能。若饮食糟粕积聚而不得下，则胃肠不能正常“更虚更实”，如《素问·五脏别论》所说“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷人口则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚。”食下才能胃“虚”，食不下即糟粕不下则表现为病理性的“胃家实”。

3.基于君药确立之凭据辨析君药

3.1据药量、量效

张元素云：“为君最多，臣次之，佐使又次之。药之于证，所主同者，则各等分”，即是以方中药量大小裁决，药量最多者为君药，故部分医者以此认为厚朴为方中君药，如：黑龙江中医药大学李冀教授在第十版《方剂学》教材中据此认为大黄、厚朴共为君药。但杨桢等也指出在一首方剂中比较各药物间的绝对重量没有意义，因为目前不同药物之间的量效关系具有不可比性。故单纯依据厚朴用量以认定方中君药是不可取的。

3.2据主证、病机

第十版《方剂学》教材对君药的定义为：针对主病或主证起主要治疗作用的药物。用普通逻辑中的“三段论”推理论证，大前提小前提均成立：“针对主病或主证”为大前提，由上述可知，大承气汤之主证为燥实即“大便硬”，方中泻“实”之大黄、润“燥”之芒硝均符合条件;“起主要治疗作用”为小前提，方中大黄药效峻猛，有急下存阴，攻逐热结、荡涤积滞之功，而芒硝泄热通便，润燥软坚力较缓，故在小前提下，大黄为方中发挥主要治疗作用的君药。可见，无论在哪一前提下，均无法得出厚朴为君药的结论。

然而由于在主病或主证的确立上存在差异，部分医家认为“燥实痞满”均为主证，如李秀珍等认为痞满可加重燥实，燥实可加重痞满，二者相互影响，故攻积通便之大黄和行气消痞之厚朴共为君药。但笔者认为，由主证结合病机推敲，其发病机制可概括为里热伤津、燥结糟粕，燥实和痞满虽可相互影响，但仍有标本、主次之分：燥实为本，是痞满产生的根源;痞满为标，是燥实的临床表现。虽产生痞满后会进一步加重燥实，但决定阳明腑实证发病进程、病情轻重的根本仍是燥实的程度。且此病有明显热象与燥象，法当凉润，但厚朴气温，温易化燥，其性可助邪，因而厚朴仅是赖于大黄寒凉之性，并以自身下气消痞之功助大黄攻逐热结的佐药。如明代何柏斋在《医学管见》所言：“与君相反而相助者，佐也……”。故笔者认为大承气汤中君药为大黄，其秉苦寒沉降之性，赖荡涤运化之力，恰恰针对大承气汤的主证、病机。

4.病案舉隅

曹颖甫医案：予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余日：目中不了了，睛不和。燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治，病不可为矣。于是，遂书大承气汤方与之。大黄12克，枳实9克，川朴3克，芒硝9克。并嘱其家人速煎服之。竟一剂而愈。由此医案不难看出，医者对大承气汤中各味药的用量进行了加减，重用大黄，大减厚朴，使病人痊愈，由此推知，大承气汤中大黄发挥绝对的主导作用，厚朴只是作为良好辅助。

5.小结

通过分析大黄、厚朴的性昧功效特点，可推知其在方中发挥的作用。其次，基于《内经》中最原始的理论探讨大承气汤证的发病机制，并结合《伤寒论》，得出其主病主证、病机、治法等。最终基于君药的确立依据，认为大黄恰针对大承气汤的主证和病机，并凭借其苦寒急下之性，荡涤肠胃邪热积滞，在方中具有无可代之的作用，因此应为大承气汤的君药。此外，厚朴虽行气消胀除痞，用量较大，但由医案可知，较大黄而言，厚朴并非不可或缺，使用时亦可减少用量，不可以片面之见认定其亦为君药。

综上，临证之时，需注重大黄的应用，且如需进行加减变化，应明晰大黄与厚朴之间的主次关系。