骨科病人未手术出院原因分析与对策

蒲兴翠 宁宁 李佩芳

外科手术病人管理是医院和病区管理的重要组成部分，是保障病人安全，取得良好社会效益和经济效益的重要保证。我科病人未手术即出院的情况时有发生，对病人而言未手术出院会增加病人经济负担，甚至带来不满情绪［1］；对医务人员而言，病人入院后即开始手术准备，未手术出院造成一定程度上医疗资源的浪费，加重了医务人员工作负荷，影响医疗质量与工作效率；对院外病人而言，造成院外等待时间延长，影响院外病人满意度。

未手术出院是指由于各种原因导致外科病人入院后未接受预期手术治疗而出院［2］。目前国内外对择期手术病人取消原因及非计划再手术研究居多，而对择期手术病人未手术出院研究较少［3-5］，故本研究通过病人的出院病历与病案首页信息［6］，回顾性分析2016年12月至2017年11月我院骨科收治病人未手术出院的原因，为临床收治病人提供参考依据，提高工作效率。

资料与方法

一、研究对象

回顾性研究2016年12月至2017年11月我院骨科收治病人的临床资料。

二、研究方法

根据收治病人的临床资料，比较未手术出院病人与手术出院病人的一般资料，观察未手术出院病人特征；根据未手术出院病人的出院原因（出院病情证明书中的“出院原因”），统计出院原因，并对出院原因进行分类；分析未手术出院病人前4位出院原因。

三、资料收集

利用病人病案录入系统，以“条件查询”方式查询“2016年12月至2017年11月”手术名称为“未手术”的病人，导出病人姓名、住院号、入院日期、出院日期、诊断、联系方式等信息；同时导出“骨科手术病案”里的病人基本信息、手术信息、入院第一次、第二次评估、影像学资料以及出院病情证明书等，进行未手术出院病人临床资料的收集。

四、统计学分析

运用Excel软件建立数据库，采用SPSS 20.0（IBM公司，美国）统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用例（%）表示，未手术出院病人与手术出院病人之间不同性别、不同年龄段、不同病种和不同婚姻状况的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

2016年12月至2017年11月我院骨科共收治病人8 667例，其中急诊病人1 288例；未手术出院病人790例（9.12%，790/8 667），其中未手术出院急诊病人249例（19.33%，249/1 288）。790例未手术出院病人中，男381例，女409例；以“45～59岁”“创伤”“已婚”的病人居多。未手术出院病人与手术出院病人之间不同年龄段、不同病种和不同婚姻状况比较，差异均具有统计学意义（P均＜0.05）（表1）。

二、未手术出院原因分类

790例未手术出院病人出院原因共有31种，按相同来源的原因进行归类，共7类（表2）：①保守治疗（346/790，43.80%）；②合并症（200/790，25.32%）；③感染（59/790，7.47%）；④无需手术治疗（56/790，7.07%）；⑤术前准备不充分（47/790，5.95%）；⑥血栓（24/790，3.04%）；⑦其他不能归类原因（58/790，7.34%）。

表1 未手术出院病人和手术出院病人一般资料比较［例（%）］

表2 790例未手术出院病人的出院原因

1.保守治疗 ①因疾病风险放弃治疗143例（41.33%）；②入院后通过系统性治疗，症状明显好转83例（23.99%）；③骨折脱位病人接收石膏外固定、牵引、臂托等保守治疗69例（19.94%）；④可手术可保守治疗的病人选择保守治疗29例（8.38%）；⑤病重或存在麻醉风险等手术禁忌证的病人22例（6.36%）。

2.合并症 ①患有恶性心律失常、高血压性心脏病和先天性心脏病等心血管系统疾病66例（33.00%）；②肝/肺/肾等器官中重度受损、衰竭35例（17.50%）；③患有血小板减少症、血友病和中重度贫血（＜75 g/L）等血液系统疾病31例（15.50%）；④痛风31例（15.50%）；⑤甲状腺疾病23例（11.50%）；⑥血糖控制不佳14例（7.00%）。

3.感染 因肺部感染27例（45.76%）；因骨关节炎导致炎性指标红细胞沉降率与C反应蛋白高于正常值上限的2倍及以上的24例（40.68%）；因泌尿系统感染8例（13.56%）。

4.无需手术治疗 无手术指征的病人26例（46.42%）；化疗敏感的肿瘤病人先行化疗治疗15例（26.79%）；重度骨质疏松病人先行抗骨质疏松治疗15例（26.79%）。

5.术前准备不充分 因针灸、拔罐等原因，皮肤存在创面18例（38.26%）；因医保未办妥12例（25.53%）；口服药物疗程不够11例（23.44%）；月经期6例（12.77%）。

6.血栓 肌间静脉血栓17例（70.83%）；肺栓塞3例（12.50%）；股静脉血栓2例（8.33%）；股动脉血栓2例（8.33%）。其中急性期血栓2例，亚急性期血栓5例，需安置滤网血栓病人2例。

7.其他原因 ①症状、体征与影像学资料不相符，建议神经内科就诊26例（44.83%）；②查出骨肿瘤、肺部包块、非霍奇金淋巴瘤、骨盆肿瘤伴转移等隐匿性疾病16例（27.59%）；③术中使用的假体未定制好或定制后不匹配6例（10.34%）；④因经济原因放弃治疗5例（8.62%）；⑤因传染病带菌，拒绝确诊，不配合治疗3例（5.17%）；⑥因个人原因出院的2例（3.45%）。

三、未手术出院的主要原因

观察未手术出院病人不同性别、不同年龄段、不同病种和不同婚姻状态的前4位出院原因（表3～6）。不同性别的未手术出院病人前4位出院原因均相同；不同性别、不同年龄段、不同病种和不同婚姻状况的未手术出院的前2位原因以保守治疗和合并症为主；其次，为感染和无需手术治疗；再次，为术前准备不充分和其他原因等。

表3 790例未手术出院病人不同性别前4位出院原因

表4 790例未手术出院病人不同年龄段前4位出院原因

表5 790例未手术出院病人不同病种前4位出院原因

表6 790例未手术出院病人不同婚姻状况前4位出院原因

讨 论

外科手术作为消除病人病痛，治疗疾病，提高生活质量的手段之一，已成为外科病人选择治疗疾病的首选方式。国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见出台［7］，意味着四川大学华西医院作为中国西部疑难危急重症的国家级诊疗中心，收治的病人具有病情重、手术难度大、手术量大等特点；而且，手术台次及平均住院日成为医院及科室考核的重要指标［8］。徐德朋等［9］研究指出，部分病人由于基础疾病多，内科疾病重或者麻醉风险高而放弃手术治疗转为保守治疗，是医院及科室对病人生命的尊重与重视；但未手术病人出院，不利于医疗资源的合理利用，降低了床位使用率和科室整体医疗质量；未手术出院在一定程度上给病人带来经济负担，降低了病人满意度。

一、未手术出院病人的特征

本研究中，未手术出院病人与手术出院病人之间的不同性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄段、不同病种和不同婚姻状况比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

从年龄段来看，以“45～59岁”的病人为主；从病种来看，以创伤未手术出院病人居多，且以急诊病人居多（249/790，31.52%），这与我院执行急诊病人无条件优先收治入院的政策有关；从婚姻状况来看，未手术出院病人以已婚病人居多，离异/丧偶次之，未婚最少。

二、未手术出院原因的分析

本研究中，不同性别的未手术出院病人前4位出院原因均相同；不同性别、不同年龄段、不同病种和不同婚姻状况的未手术出院的前2位原因以保守治疗和合并症为主；其次，为感染和无需手术治疗；再次，为术前准备不充分和其他原因等。本研究调查的主要原因与择期手术停台或取消的主要原因［10，11］接近。

根据790例的未手术出院原因的临床资料，发现未手出院病人中：69例骨折脱位病人采用石膏外固定/牵引/臂托等保守治疗，无需手术治疗，此类病人可控，与术前诊断有关。

60～74岁、75～89岁和≥90岁年龄段病人保守治疗占比分别为43.20%（89/206）、47.20%（59/125）和30.77%（4/13），这可能与老年病人长期未进行体检、基础疾病多、合并症重等有关［12］；而且，790例未手术出院病人中，有25.32%的病人是因合并症未能进行手术治疗病人，提示我们在进行专科体格检查外，还需要关注病人是否存在合并症，完善病人术前检查。143例因疾病风险高而放弃手术治疗，29例可手术可保守治疗的病人选择保守治疗，5例重度脊柱侧弯病人因经济原因放弃手术治疗，提示我们需要加强与病人入院前沟通和术前健康教育；26例无手术指征病人，16例查出骨肿瘤等隐匿性疾病，26例症状/体征与影像学不符，提示我们需要严把手术指征与术前诊断，完善病人术前检查；18例皮肤存在创面、12例医保未办妥、6例女性病人处于月经期，提示我们要加强术前准备。

三、降低未手术出院率的对策

本研究调查病人未手术出院的主要原因后，可针对性的对入院病人进行管理，降低病人未手术出院率。第一，门诊医师严把入院病人手术指征与术前诊断，完善术前检查。第二，除进行专科体格检查外，还需关注病人是否存在合并症。第三，做好病人入院前的沟通与告知，严把病人入院关。病人入院当天，由医疗组主管医师进行初步筛查，对特殊病人做进一步检查，再根据检查结果判断是否入院，如不能入院则告知治疗方案并约好门诊复诊时间。第四，术前健康教育，与病人沟通手术的必要性与意义，客观告知病人手术风险，不夸大手术风险吓走病人，也不缩小手术风险提高病人不合理手术预期。第五，多与病人主动沟通，提高医护人员责任心。医务人员除了解病人疾病外还应了解病人心理，让病人主动参与疾病治疗。第六，将病人非手术出院纳入科室管理。由住院总负责统计各医疗组病人非手术出院情况，医疗主任每月进行通报，医疗组长负责对非手术出院原因作书面说明、原因分析和整改。急诊病人因医院及科室政策原因，暂不予以干预。

通过以上措施，可以在病人入院前加强对病人基础疾病的筛查，明确手术指征，可有效降低未手术出院率，有效提高床位使用率与人力资源利用率，提高科室医疗质量，减少病人住院天数，促进病人加速康复［13，14］。

综上所述，本研究研究时间为1年，部分病例较少，缺少代表性，存在一定的局限性；未手术出院病人的出院原因分析上存在主观因素；不同医疗组在病人收治入院的判断上存在差异。这就要制定一套切实可行的入院标准，降低病人未手术出院率，严把门诊、院前检查、院前通知、院内收治和术前教育关，重视流程改善与制度管理，才能切实提高医疗质量。