髋部骨折24小时内及延迟入院的下肢深静脉血栓发生情况分析

李树灏 张堃 冯东旭 衡立松 蔡枭 田丁 杨娜 张军 朱养均

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是下肢骨折常见的并发症之一，DVT病人可发生肺栓塞（pulmonary embolism,PE）和血栓后综合征（post-thrombotic syndrome,PTS），90%以上的急性PE由下肢DVT所致，PE引起猝死的发生率＞34%［1］，严重影响病人治疗的预后，甚至可能导致病人的死亡。在不同下肢骨折部位中髋部骨折DVT的发生率较高［2，3］。

随着中国社会老龄化，我国髋部骨折的发生率呈不断上升趋势，髋部骨折后DVT的发生直接影响骨折的治疗效果，威胁病人的生命。以往对髋部骨折DVT的研究，多关注的是髋部骨折病人围手术期DVT的发生［3，4］，但对从受伤到入院这段时间DVT的发生情况研究很少。院前这段时间病人是没有任何预防措施和抢救措施的，如果发生DVT，未及时发现和治疗，其致死性并发症的发生率会大大提高。我们对病人受伤第1天血栓的发生情况及延迟住院后血栓发生率的变化情况进行分析，有助于接诊医生第一时间对髋部骨折病人进行DVT的预防和管理，并对广大髋部骨折病人进行普及，在骨折后第一时间来医院救治。

本研究回顾性分析了西安交通大学医学院附属红会医院2014年10月至2018年3月收治的1 183例髋部骨折病人资料。根据受伤时间至入院时间进行分类，分析了延迟住院后血栓发生率的变化情况，评估了髋部骨折24 h内就诊的374例病人入院时DVT的发生率并探讨其危险因素。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①髋部骨折病人（包括股骨粗隆间骨折，股骨粗隆下骨折，股骨颈骨折）；②临床资料完善的病人；③年龄≥16岁的病人；④无抗凝禁忌者。

排除标准：①开放伤病人；②临床资料不全者；③伤前持续接受抗凝治疗的病人；④依从性不良的病人。

二、一般资料

回顾性分析西安交通大学医学院附属红会医院2014年10月至2018年3月收治的1 183例髋部骨折病人资料。根据病人受伤至入院时间进行分组，其中24 h的病人374例，2 d的病人270例，3 d的病人171例，4 d的病人100例，5 d的病人72例，6 d的病人47例，7 d的病人29例，8～14 d的病人88例，＞14 d的病人32例。在时间间隔为24 h的374例髋部骨折病人中，男150例，女224例，年龄为（70.11±16.29）岁。股骨粗隆间骨折188例，股骨粗隆下骨折12例，股骨颈骨折174例，详见表1。

三、资料收集

收集病人的受伤时间、年龄、性别、身体质量指数（body mass index,BMI）、骨折类型、美国麻醉医师协会（America Society of Anesthesiologists,ASA）分级、入院时的实验室检查（血红蛋白、红细胞比容、纤维蛋白原、D-二聚体）、是否多发伤、是否合并内科疾病（原发性高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中），其中未合并内科疾病123例，原发性高血压119例，2型糖尿病44例，冠状动脉粥样硬化性心脏病107例，脑卒中27例，合并多发伤有28例，详见表1。

四、研究方法

所有髋部骨折病人入院后即行下肢深静脉超声（ACUSON Sequoia 512彩色多普勒超声仪，德国SIEMEMS公司）检查，双下肢任一部位出现静脉血栓者为下肢DVT阳性。根据双下肢静脉超声结果，将所有病人分为有血栓组和无血栓两组，对无血栓组病人行低分子肝素钙（速碧林，葛兰素史克公司）4 100 U，1次/d，预防DVT；有血栓组请血管外科医师会诊治疗DVT，必要时行下腔静脉滤器植入术，以防止血栓脱落造成肺栓塞。腘静脉以远发生的血栓为远端血栓，包括肌间静脉、腓静脉、胫前静脉、胫后静脉；腘静脉及腘静脉以近发生的血栓为近端血栓，包括腘静脉、股浅静脉、股总静脉、髂静脉；同时包含近端和远端的血栓称为混合血栓。所有病人于入院后第2天清晨6点左右采集血液标本送检行血常规、凝血及血浆D-二聚体检查，采用日本Sysmex XN 2000全自动血液分析仪进行血常规的测定。利用CA1500全自动血凝仪（Sysmex公司，日本）进行凝血测定，D-二聚体的测定采用免疫比浊法。

五、统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件（IBM公司，美国），计量资料首先采用Shapiro-Wilk检验判断是否为正态分布。符合正态分布并且方差齐性，结果用均数±标准差（±s）表示，计量资料采用独立样本t检验；计数资料的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。进行单因素分析后，筛选危险因素，经单因素分析后剔除P＞0.05的因素，再利用多因素Logistic回归分析确定其独立危险因素。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、髋部骨折24 h内下肢DVT的发生率

在受伤时间至入院时间为24 h的374例髋部骨折病人中，未发生DVT有292例，发生DVT有82例，血栓发生率为21.93%（82/374）。发生DVT病人中远端血栓74例（90.24%），近端血栓4例（4.88%），混合血栓4例（4.88%）。在374例病人中，有1.34%（5/374）病人行下腔静脉滤器植入术防止致命性肺栓塞的发生。

二、髋部骨折24 h内下肢DVT的单因素分析

单因素分析结果：双下肢DVT组与双下肢非DVT组病人的性别、BMI、骨折侧、ASA分级、入院时D-二聚体、是否合并内科疾病等之间的差异无统计学意义（P均＞0.05），而年龄（P=0.005）、骨折部位（P＜0.001）、入院时血红蛋白（P=0.002）、入院时红细胞压积（P=0.004）之间的差异有统计学意义（表1）。

表1 髋部骨折24 h内发生下肢DVT的单因素分析

三、髋部骨折24 h内下肢DVT的多因素分析

多因素Logistic回归分析结果显示：年龄、骨折部位是髋部骨折后24 h形成DVT的危险因素。粗隆间骨折［P=0.002，OR=2.510，95%CI：（1.397，4.510）］和粗隆下骨折［P=0.023，OR=4.798，95%CI：（1.237，18.605）］发生DVT的风险分别是股骨颈骨折发生DVT风险的2.51倍、4.80倍。45～59岁、60～74岁、≥75岁分别是＜45岁病人发生DVT风险的3.12、3.20、6.45倍（表2）。

四、延迟住院后DVT发生率的变化情况

本研究髋部骨折病人中，未发生DVT有812例，发生DVT有371例，总的血栓发生率为31.36%。受伤至入院时间为（3.55±3.88）d（1～42 d）。按受伤至入院时间进行分组，各组病人人数占所有病人的比例如图1所示。各组间DVT发生率差异有统计学意义。我们认为超过24 h入院的病人为入院延迟。24 h内入院的病人DVT发生率最低，为21.93%；延迟1 d DVT的发生率增加到31.48%，延迟2 d DVT的发生率增加到40.94%，随着入院时间继续延迟，DVT的发生率没有明显变化，维持在40%左右，受伤后8～14 d入院的病人DVT发生率最高，为48.86%。当受伤至入院时间＞14 d，为（20.03±5.83）d（15～42 d）时，血栓发生率降低到18.75%，详见表3、图2。

本研究病人受伤至入院时间与DVT血栓类型的关系见表4。

图1 按受伤至入院时间分组后各组病人人数占总人数百分比

表2 髋部骨折24 h内发生下肢DVT危险的多因素分析结果

表3 受伤至入院时间与DVT发生率的关系

表4 受伤至入院时间与DVT血栓类型的关系（例）

讨 论

一、髋部骨折24 h内下肢DVT的发生率及危险因素分析

髋部骨折病人受伤后24 h内就会发生DVT，这与骨折后患肢制动、血液处于高凝状态、血管壁受到损伤等有关。目前大部分文献都只是对术前DVT的发生进行了研究。Luksameearunothai等［5］研究了92例髋部骨折病人，术前DVT的发生率为16.3%；范吉星等［6］分析了323例老年髋部骨折病人术前DVT的发生情况，老年髋部骨折术前DVT的发生率为10.84%，该研究从受伤至接受检查的平均时间为3.32 d（1～15 d）；Shin等［7］在对208例髋部骨折病人术前DVT的研究中用MDCT静脉造影进行DVT筛查，术前DVT的发生率为11.1%，从受伤到CT扫描的平均时间为4.9 d。Zahn等［8］研究了61例股骨颈骨折病人得出术前DVT的发生率高达62%。这些术前DVT发生率的研究，对院前及术前等待天数没有确定的概念，只给了受伤时间到行检查时间间隔的平均值，得出受伤时间至检查时间的不同会影响DVT的发生的结论。我们研究了受伤时间至入院时间对DVT的影响，髋部骨折后24 h内DVT的发生率为21.93%（82/374），在所有血栓的病人中，远端血栓的发生率为90.24%（74/82），近端血栓的发生率为4.88%（4/82）。本研究认为髋部骨折后，第1天DVT的发生率很高，以远端血栓为主，极易引起PE的近端血栓也可能发生，应当引起临床医师和广大病人的重视，更早的对DVT进行预防和诊断。

本研究中，髋部骨折后第1天DVT组和非DVT组的性别、BMI、ASA分级、骨折侧、入院时D-二聚体、入院时纤维蛋白原、合并内科疾病情况之间的差异均无统计学意义，而年龄、骨折部位、入院时血红蛋白、入院时红细胞压积之间的差异均有统计学意义。多因素Logistic回归分析显示，年龄和骨折部位为髋部骨折后24 h内发生DVT的危险因素。股骨粗隆间骨折和股骨粗隆下骨折发生DVT的风险分别是股骨颈骨折发生DVT风险的2.51倍、4.80倍，粗隆下骨折发生DVT的风险最高。45～59岁、60～75岁、≥75岁分别是＜45岁病人发生DVT风险的3.12、3.20、6.45倍，以≥75岁年龄段的DVT发生率最高。

大部分的研究表明年龄是发生DVT的危险因素［3，4，6，9-11］。韩伟峰等［9］研究表明年龄≥40 岁是 DVT形成的危险因素，孙建平等［10］研究认为年龄＞60岁是髋部骨折术前发生DVT的独立危险因素；但有少部分研究显示髋部骨折术前发生DVT与年龄因素无关［6，12，13］。尽管存在争议，但临床指南已经把高龄的下肢骨折病人作为重点的DVT防治对象［11］。本研究显示年龄是髋部骨折后24 h内发生DVT的危险因素，以＜45岁发生DVT的风险最低，≥75岁发生DVT的风险最高。在髋部骨折后第1天，年龄越大，越容易发生DVT。静脉血栓形成危险度评分（the risk assessment profile for thromboembolism,RAPT）评分表里认为的年龄越大，评分越高，越容易发生DVT，与本研究结论相似［14］。

图2 不同受伤至入院时间的DVT发生率

张建利等［15］的研究表明股骨干骨折、膝部骨折及髋部骨折术前有较高的DVT发生率。Shin等［7］对208例髋部骨折病人术前DVT的发生情况进行了研究，显示粗隆下骨折等是术前下肢DVT发生的危险因素。吕波等［2］研究显示股骨转子间骨折是DVT的高发生部位，但研究对象中未纳入股骨粗隆下骨折。本研究显示髋部骨折第1天股骨粗隆下骨折发生DVT的风险最高，股骨粗隆间骨折次之，股骨颈骨折最低，可能是由于股骨粗隆下和股骨粗隆间的血运比股骨颈更丰富，骨折后失血会更多，引起机体血容量不足，血液淤滞。失血也是引起血液高凝状态的重要因素［16］，大量的失血会使股骨粗隆下骨折和股骨粗隆间骨折后的高凝状态比股骨颈骨折更持久。我们按骨折部位分成了两组，股骨粗隆下骨折和股骨粗隆间骨折为一组，股骨颈骨折为一组，分析两组间入院血红蛋白的差异，结果显示股骨粗隆下骨折和股骨粗隆间骨折的入院血红蛋白量为（113.78±20.01）g/L，股骨颈骨折的入院血红蛋白量为（125.71±16.83）g/L，差异有统计学意义（t=-6.209，P＜0.05），股骨颈骨折的失血量比股骨粗隆下骨折和股骨粗隆间骨折出血量要少。

Zhang等［3］认为失血越多，凝血水平越高，越容易发生DVT。本研究中，DVT组的入院时血红蛋白量、入院时红细胞压积均比非DVT组的低，且差异有统计学意义（P均＜0.05）。但入院时血红蛋白量和入院时红细胞压积并不是DVT发生的独立危险因素，可能因为样本量太少，有待进一步的研究。

二、延迟住院后DVT发生率的变化情况分析

有文献［17］报道围手术期无任何预防措施的情况下，髋部骨折发生DVT的风险为40%～60%。在本研究的1183例髋部骨折病人中，总的血栓发生率为31.36%。受伤至入院时间（入院当天行超声检查）为（3.55±3.88）d（1～42 d），受伤至入院时间不同与DVT的发生率之间的差异有统计学意义（P＜0.05，详见表3）。大部分文献显示院前等待时间和术前等待时间是 DVT 发生的高危因素［3，6，7，10］，院前等待时间和术前等待时间之间的区别在于入院后会完善病人各项检查，及时对DVT进行预防和治疗，但对于院前等待时间，在医疗措施不完善的情况下，病人发生DVT是非常危险的。本研究分析了受伤至入院时间的不同对髋部骨折DVT发生率的影响。

由图2我们可以看出髋部骨折后24 h内的发生率最低，随着入院时间继续延迟，血栓发生率逐渐升高并处在一个很高的水平。在髋部骨折14 d内住院的病人中都会出现近端血栓，应当引起临床医生的重视。受伤至入院时间＞14 d的32例病人，DVT发生率很低，而且无近端血栓的发生。此时入院的病人，虽然入院时的DVT发生率很低，但如此长的院前等待时间，严重并发症已经发生，很多可能因为多种并发症导致死亡，该发生率没有实际临床意义。

很多原因会导致院前等待时间延长，进而导致术前等待时间延长。传统的观点认为，髋部骨折不是急诊抢救的疾病，术前检查时间也较长。本研究结果显示，病人入院时已经有很高的DVT发生率了，如果不积极地进行DVT筛查，极易引起致死性的并发症。文献显示术前等待时间的延长不仅是DVT发生的高危因素，也会增加病人的致残率和致死率［18，19］。尽快入院手术治疗是预防下肢DVT及各种并发症的有效措施。建立老年髋部骨折48 h绿色通道是目前发达国家解决老年髋部骨折的重要方式，我们研究的1 183例病人中，只有54.44%（644/1 183）的病人48 h内住院，我国髋部骨折绿色通道的建立还需要长期的研究和探索。

髋部骨折后24 h内就会发生DVT，DVT的类型以远端血栓为主，也会发生近端血栓。年龄≥45岁、股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折是髋部骨折后24 h发生DVT的高危因素。其中以年龄≥75岁、股骨粗隆下骨折的风险最高。髋部骨折后，24 h入院的病人DVT发生率最低，延迟住院后发生率逐渐升高，在受伤后8～14 d入院的病人DVT发生率最高，因此病人髋部骨折后，尽快入院进行治疗，防止发生致命性肺栓塞。

本研究存在很多不足之处，首先为单中心的研究资料，且样本量还不够大，可能对研究结果产生影响；另外本研究以下肢静脉超声检查为诊断标准，超声检查有很多优点，如无创性、经济安全、不需要注射造影剂等，但因其准确性不如血管造影，导致对DVT的诊断价值仍然存在争议［20］，也会对研究结果产生一定影响。而且病人在院前等待期间所接受的治疗情况我们知道的很少，因此前瞻性的多中心大样本量的研究有待开展。对于髋部骨折，应该像高血压、糖尿病等慢性病一样对广大病人进行相关知识普及，引起人们的重视，在发生骨折后尽早住院治疗。