肩关节镜下锚钉固定位置与跨度对治疗复发性肩关节前脱位预后的影响

2019-08-23廖炳辉丁明甄志雷上官磊王迎春张春礼徐虎

骨科 2019年4期

廖炳辉丁明甄志雷上官磊王迎春张春礼徐虎

复发性肩关节前脱位多因初次肩关节前向脱位未得到及时治疗或治疗措施欠缺，肩关节前方关节囊盂唇复合体损伤导致患肩前向不稳所致［1］。复发性肩关节前脱位会造成肩关节反复创伤，导致关节疼痛及不稳，丧失关节功能，严重影响病人的生活质量［2］。

目前，针对复发性肩关节前脱位的治疗理念是修复前侧肩关节囊-盂唇复合体，将其在关节盂骨性盂唇边缘重新固定牢固，以此紧缩松弛的前方关节囊［3］。部分学者采用非手术方法治疗复发性肩关节前脱位，虽然保守方案能够有效改善病人肩关节功能，缓解病人疼痛症状，但仍存在较大概率的肩关节再次脱位，而反复的脱位会进一步破坏肩关节骨性结构，加重患肩不稳程度，难以取得优异的长期预后［2］。

关节镜下修复关节囊-盂唇复合体治疗复发性肩关节前脱位可取得较好临床疗效。其中锚钉是常用固定材料，能够提供足够的抗拉强度［4］，但其疗效影响因素的相关研究报道不多见。本研究是一项前瞻性研究，目的是评估肩关节镜锚钉内固定术治疗复发性肩关节前脱位的临床疗效，并探讨锚钉固定位点位置、跨度与临床疗效的相关性。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①我科门诊就诊，依据症状、体检及影像学检查符合复发性肩关节前脱位临床诊断标准；②病人肩关节复发性脱位次数大于2次，病程大于6个月，且未经过任何治疗；③病人术后愿意跟踪随访。

排除标准：①肩胛盂骨缺损面积大于10%，合并肩胛盂陈旧性骨折、盂唇撕脱伤及盂肱关节退变者；②合并其他疾病，无法耐受手术者；③癫痫或肌肉神经源性病变者；④合并感染者；⑤中途退出随访者。

二、一般资料

收集2013年1月至2016年6月于我科诊断为肩关节复发性前脱位的47例病人，其中，男32例，女15例；年龄为（24.8±10.9）岁（18～34岁）。左肩19例，右肩28例。病程为（22.0±8.2）个月（1～15年）。脱位次数为4～31次。术前拍摄肩关节前后位X线片、冈上肌出口位X线片、肩关节MRI、肩关节双能量CT检查。

三、手术过程

病人全身麻醉，采用沙滩椅位，经肩后侧入路置入关节镜。行镜下检查后，从肩胛颈上松解盂唇盂肱下韧带复合体，使用Bankart刀钝性分离撕裂的前下盂唇瘢痕并新鲜化创面，而后置入Lupine瞄准器，在瞄准器辅助下以70°角度在关节盂距离撕裂口约5 mm处置入Lupine锚钉（强生公司，美国）3枚，位置分别在撕裂的盂唇上方、中间及下方。将锚钉尾线与撕裂的前下盂唇进行缝合固定，缝合前方关节囊-盂唇复合体。镜下行脱位复位检查，确认缝合固定牢靠、肩关节稳定后，关闭创口。术后患肢肩肘带固定，术后第3日开始被动活动度锻炼，术后2个月开始主动活动度锻炼，术后6个月开始力量锻炼，术后12个月重返运动。术后定期随访，统计术后并发症发生情况。

四、观察指标和疗效评价标准

术后第2日常规复查肩关节三维CT，记录锚钉位点及跨度。用表盘上的时间刻度描述锚钉中心点的位置：正常肩盂下半部形态是一个标准圆形［5］，在三维模型的肩胛盂平面上绘制圆形与关节面周围重合，并确定关节面中心点，在此圆形中绘制表盘指针［6］，用相邻锚钉中间点的时间刻度位置相差的时间段描述锚钉的跨度（图1）。

对入组病人进行定期门诊随访，评估病人肩关节疼痛程度、功能改善情况及病人满意度。疼痛程度评估采用数字分级法（numerical rating scale,NRS），最低0分，表示无痛，最高10分，表示剧痛。通过体格检查明确治疗前后患肩前屈、后伸、外展活动度，使用美国肩肘外科医师学会（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）评分及Constant-Murley评分评估手术前后关节功能。Constant-Murley评分系统满分为100分，其中疼痛15分、日常活动20分、肩关节活动范围40分、力量测试25分。得分≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。分析锚钉固定位置、跨度等因素与Constant-Murley评分的关系。病人满意度评估使用丹麦健康与医疗管理局（Danish Health and Medicine Authority）满意度评分表，0分为非常不满意，10分为非常满意。

五、统计学处理

使用SPSS 20.0软件（IBM公司，美国）进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）的形式表示。病人关节镜手术前后疼痛评分、满意度评分及肩关节功能评分的比较采用配对t检验。锚钉固定位点位置、跨度等因素与Constant-Murley评分的关系使用方差分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

图1 左图为左肩，右图为右肩左图锚钉位点从上至下依次是9：30，8：10，7：10，第1颗锚钉和第2颗锚钉跨度为1：20；第2颗锚钉和第3颗锚钉跨度为1：00。右图锚钉位点锚钉位点从上至下依次是2：50，4：00；5：05，第1颗锚钉和第2颗锚钉跨度为1：10；第2颗锚钉和第3颗锚钉跨度为1：05

结果

关节镜术中发现20例合并Hill-Sachs损伤，9例合并骨性Bankart损伤，6例合并后下盂唇损伤，7例合并SLAP损伤。术后切口恢复良好，均获得Ⅰ级愈合，未出现明显术后并发症。

一、疼痛程度及病人满意度评估

47例病人术前疼痛NRS评分为（7.4±1.3）分，术后疼痛NRS评分为（1.2±0.9）分，术后较术前显著降低，差异有统计学意义（t=5.683，P＜0.001）。病人对治疗的满意度评分为（8.2±1.3）分。

二、肩关节功能评估

术前及末次随访的ASES评分分别为（77.4±3.7）分和（94.3±2.6）分，差异具有统计学意义（t=6.577，P＜0.001）。术前及末次随访的Constant-Murley评分分别为（78.1±4.6）分和（93.9±3.7）分，差异具有统计学意义（t=5.891，P＜0.001）。

本组病人根据Constant-Murley评分，优28例，良19例，优良率为100%。

三、锚钉位置及跨度

所有病人术中均以3枚锚钉缝合固定前下盂唇，其中第1颗锚钉位置为2：42±1：17（右肩）及9：26±0：54（左肩）；第2颗锚钉位置为3：53±0：37（右肩）及8：19±0：18（左肩）；第3颗锚钉位置为5：04±0：41（右肩）及7：11±0：14（左肩）。3颗锚钉位置的跨度为0：53±0：19。

将能够直观且全面评估预后的Constant-Murley评分作为疗效的观察指标，不同评分下的锚钉跨度及锚钉的位置差异均具有统计学意义，其中锚钉跨度越大，Constant-Murley评分越低（F=21.714，P＜0.001）；锚定位置越高（越接近12点钟位置），Constant-Murley评分越低（F=13.752，P=0.006）。

讨论

由于肩关节的解剖学特征，决定了当病人肩关节活动范围较大或者发生外伤时，脱位发生率升高，且多数病人为肩关节前脱位。肩关节反复前脱位会伴不同程度的骨性盂唇缺损。有文献表明［7］，所有关节脱位的病例中，肩关节脱位占50%，其中，肩关节前向脱位占肩关节脱位的85%。肩关节前脱位的病因96%为创伤性关节脱位，其典型病理改变是盂唇与关节囊的复合体自关节盂前下方的撕脱，即Bankart损伤［8］。肩关节稳定机制大致可以分为两大类，一类是静力性稳定结构，其主要构成为关节囊，包括前方的盂肱上、中、下韧带复合体及关节盂唇［9］；另一类是动力性稳定结构，主要是肩关节周围肌群。针对肩关节前向复发性脱位的治疗，其关键是修复肩关节前方静力性稳定结构。

关节镜下锚钉固定术可修复并重建肩关节静力性稳定结构。肩关节镜下手术创伤小，术后恢复快，配合严格系统性术后固定和锻炼方案使损伤得到充分修复［10，11］。随着材料、技术的飞速发展，锚钉在肩关节镜手术中如肩袖缝合、关节盂唇软组织损伤修复中得到了广泛应用［10，12］。锚钉和其他固定方法相比，提供强度足够，操作相对简单，能有效缩短手术时间，不需要制备骨道，因此损伤更小，可以促进病人肩关节早期恢复［13］。本研究47例病人术后疼痛评分较术前显著改善，ASES评分及Constant-Murley评分显著高于术前，临床预后优良率为100%，这提示经锚钉进行固定修复损伤的肩关节前下盂唇可有效恢复肩关节稳定性结构，取得良好的手术效果及临床预后。

本研究还表明在不同Constant-Murley评分中，锚钉跨度、锚钉位置均具有显著差异，这提示锚钉的跨度及位置对肩关节前下盂唇稳定性具有一定影响。通常Bankart损伤的病理解剖是肱骨头向关节盂前下方脱位，并撕开了关节盂前下方的纤维软骨性盂唇，因此，对于Bankart损伤的修复，恢复前下关节盂唇的解剖显得尤为重要。Lehtinen等［14］报道，经4：30方向，锚钉沿盂缘角的中线进入，能够获得最佳的盂唇固定效果。在关节镜下Bankart损伤修复术中，有的学者主张将4：30方向作为最常采用的锚钉置入点，有的学者则倾向于选择5：30到6点钟方向［15］。但应当注意的是，最下方锚钉的位置即5：30到6点钟方向的锚钉置入失败是导致Bankart损伤修复失败的重要原因之一［16］。Lim等［17］在尸体模型上进行的研究发现，选择侧卧位、前侧入路时，6点钟方向置入锚钉，100%会突破远侧皮质，从而影响生物力学稳定性。我们在实际手术操作中，也遇到过选择沙滩椅位在6点钟方向置入锚钉后，术后复查CT发现突破远端皮质的现象（图2）。为了保证最下方锚钉不穿出皮质，我们一般采用5点钟方向置入最下方的锚钉，这样能够达到所需角度且不易突破远端皮质，安全性较好。Vermeulen等［18］在一项5～10年的长期随访研究中发现，关节镜下修复Bankart损伤使用3根及以上锚钉可有效避免术后肩关节复发脱位，取得优异的预后。我们手术中均采取了3枚锚钉固定，第1颗锚钉位于关节盂3点钟或9点钟位置，第2颗锚钉位于4点钟或8点钟位置，第3颗锚钉位于5点钟或7点钟位置，锚钉跨度约1个时区。我们认为这种锚钉的分布方式能够有效缝合肩关节前下盂唇，达到满意的关节盂稳定性，且不会太过偏低导致修复失败。通常我们在实际手术操作过程中，一般先通过肩后侧入路置入关节镜进行检查，定位关节盂的最低点（6点钟）并作标记。然后沿关节盂前缘由下至上进行检查，通常肩关节脱位时盂唇损伤的最低点约在5点钟（右肩）或7点钟（左肩）方向，盂唇损伤的最高点约在3点钟（右肩）或9点钟（左肩）方向。在盂唇损伤的最低点及最高点分别标记，而后取两点中间的点位再作标记，这样就有4个定位点，按时区理论看，这4个定位点应该间距相等，如果间距不等可进行微调。这样定位后置入锚钉的位置和锚钉的跨度均会比较满意。