急性ST段抬高型心肌梗死患者院内救护流程的优化效果

刘志梅

(湖北省公安县中医医院，湖北 荆州 434300)

急性ST段抬高型心肌梗死 （ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是由冠状动脉血供急剧减少或冠状动脉血管持续、完全性阻塞，引起心肌出现严重而持久的缺血、缺氧，进而导致部分心肌发生坏死，为心脏性猝死的主要原因，是常见的急危重症之一。STEMI起病急，病情发展快，救治的时效性非常重要，尽早开通血管可有效挽救濒死心肌，防止心肌梗死范围进一步扩大［1-2］。2015年，中华医学会心血管病学分会颁布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》指出，及早开展心肌血流再灌注治疗是提高STEMI救护时效的必要性措施［3］。本院创建了胸痛中心，优化急诊护理流程，增强救护时效性，缩短各救护环节时间，提高了STEMI救护水平。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用回顾性分析法，选取2016年7月—2017年6月收治于本院胸痛中心的STEMI患者133例。纳入标准：确诊为STEMI，符合ACC/AHA指南规定的 STEMI标准［4］；发病至入院时间在 12 h内，或在24 h内仍然有心肌缺血的症状和体征，进行性血流动力学障碍，且未行溶栓治疗；行急诊PCI术的STEMI患者；完整记录快速评估时间、紧急救护处置时间及进入医院就诊至球囊扩张（door to balloon，D-to-B）时间的患者。排除标准：关键时间节点记录不全，无法准确计算关键时段；绕行急诊科直接进入导管室。

1.2 救护流程持续改进方法

1.2.1 开展培训 本院胸痛中心采取定期培训、分层次培训和重点培训相结合的方法，对急诊分诊台、急诊抢救室、导管室的相关护士开展了STEMI临床护理路径的系统化、专业化、规范化培训，包括法制观念、优质服务、技术服务等强化培训，并定期考核、检查，要求护理人员掌握临床紧急处理流程，提供同质化救护水平。此外，定期组织STEMI急救情景模拟训练，强化救护中的时间观念，切实提高胸痛中心护士的综合护理水平。

1.2.2 明确职责分配 在STEMI急诊抢救流程各环节评估的基础上，对人力资源进行调整，每班安排分诊台护士、急救组长及责任护士。①分诊台护士。具有3年以上急诊专科工作经验，应在仔细听取患者自述疼痛后，在2～5 min内完成快速评估就诊患者生命体征等病情初步情况，快速评估后确认是否应该进入进一步病情评估，然后对危重患者和一般患者分别处置、择优选择；随后与值班医师、急救组长快速交接患者病史、主要病情及生命体征，开通绿色通道号，请心内科会诊，打印急诊腕带并为患者佩戴，挂病危牌，打印输液条码，打印抽血条码，填写血检标本登记本，联系导管室，记录就诊时间等。②急救组长。急查心电图并识别为急性前壁心肌梗死，吸氧，心电监护 （除颤仪监护），解除患者紧张心理，遵医嘱低分子肝素钠4000 IU腹壁皮下注射，负责患者的转运。③责任护士。测量患者生命体征（双上肢血压），遵医嘱予左上肢建立静脉通道，以0.9%生理盐水250 mL静脉滴注，抽血查血常规、生化、DIC、心肌酶谱、肌钙蛋白等，确认转运前的物品准备等。不同岗位护士职责和分工明确，保证接诊及救护过程中能够做到有条不紊、快速有效地实施抢救。

1.2.3 动态评估设置 STEMI质控小组每天汇报、监督、质控；每周总结；每月定期开展督导检查。同时，收集胸痛中心对STEMI患者实施救护措施的抢救过程中各时间节点及其他反馈意见，动态评价，发现各救护环节中的质量安全风险隐患，删减救护程序中的多余繁琐环节，做到每一人员有分工，每一步骤有流程，时间节点记录确切，突发事件预案明晰。利用PDCA对各环节实施持续质量改进，定期调整并完善STEMI救护流程。

1.2.4 制订STEMI急救护理流程图 在STEMI救护方面，征询心血管及急诊科专家和专科护士意见，查阅国内外相关文献，严格遵照相关指南和规范，同时结合临床实际救护情况，规范各个救护项目所用时长，不断更新STEMI急救流程及指引，对STEMI患者的抢救形成了一套较为完善、有效的急救护理流程体系，包括分诊台护士快速评估生命体征、急诊抢救室护士快速处置、联系会诊、签订知情同意书、转运至导管室以及与导管室护士交接等。

1.3 研究方法与评价指标 通过回顾胸痛中心的急诊病历及救护记录，按照本研究的纳入标准和排除标准选取符合标准的患者，统计患者的一般资料、急诊救护中各项目时间节点等资料和患者满意度。①患者一般资料。包括年龄、性别和吸烟史等。②急诊救护中项目时间节点。包括急诊快速评估时间、急诊处置时间、进出急诊室时间、D-to-B时间。比较2016年第3季度、2016年第4季度、2017年第1季度及 2017年第2季度各抢救环节平均所用时长。③患者满意度。患者满意度测量问卷为本院急诊科自行编制的问卷，对抢救后病情稳定的患者进行满意度调查，比较4个季度患者满意度得分情况。④患者病情平稳后的焦虑和抑郁情况。采用焦虑自评量表和抑郁自评量表，评分均为0～100分，评分＞50分为焦虑或抑郁状态，评分越高，焦虑或抑郁程度越严重。⑤预后情况。分为抢救成功和急性心肌梗死复发。抢救成功是指患者经临床抢救与护理后，生命体征平稳，临床症状明显改善。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数、构成比描述。应用t检验、χ2检验和非参数秩和检验。

2 结果

2.1 患者一般资料 133例患者中，男93例，女40例，年龄30～89岁，平均年龄（66.5±13.8）岁。各季度患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 各季度STEMI患者救护时间节点 见表1。

2.3 各季度STEMI患者满意度、焦虑及抑郁情况 见表2。

表1 各季度STEMI患者救护时间节点 （N=133，x±s）

表2 各季度STEMI患者满意度、焦虑及抑郁情况 （N=133，x±s）

2.4 各季度STEMI患者预后情况 见表3。

表3 各季度STEMI患者预后情况 （N=133，x±s）

3 讨论

3.1 提高护士素质，提高救护时效性 STEMI的救护要求能够快速识别并给予紧急处理［5］，由于护士是首先且最频繁接触患者的人员，因此对胸痛中心护士提出了较高的要求［6-8］。胸痛中心护士不仅要具备丰富的经验和专业知识以及专业技能储备，如快速建立静脉通道、吸氧等基本护理操作技能并正确使用、管理急救药并掌握一定的心电图识别能力［9-11］，还要具备一定的评判性思维、良好的沟通交流技巧等。杨雪峰等［12］指出，急诊胸痛中心护士应当能够快速、有效地辨识高危胸痛患者，面对紧急突发事件，能够临危不乱，采取恰当的措施予以施救，目前急诊胸痛中心护士仍需进一步提高专业知识水平和综合素质。本研究显示，患者的满意度评分随季度逐渐提高，而焦虑及抑郁评分随季度逐渐降低；同时，患者的抢救成功率随季度逐渐提高，而急性心肌梗死复发率随季度逐渐降低。主要由于本院胸痛中心选取具有一定急诊专科经验的护士安排在相应岗位，明确职责分配，做到有目的、有秩序地救护，同时培养护士较强的组织、预见能力，对护士定期开展分层次培训、实战模拟演练和考核，不断总结经验并纠正缺陷，以在规定的时间内熟练而快速地完成抢救工作。

3.2 改善胸痛中心配置布局，提高救护时效性 本院创建胸痛中心以来，对楼层布局重新布置，急诊抢救室、导管室和影像中心设在同一楼层，重新设置地标指引标识，方便转运，减少了上下楼层的转运和等待的时间。此外，急诊科配置了全套诊断仪器，可开展抢救、检验和诊断为一体的诊疗活动，避免了送检等待时间，如心肌酶谱等指标，直接在急诊科即可开展检验，为患者的抢救赢得了时间。

3.3 实施时间节点的动态监控，提高救护时效性 根据制订的STEMI急诊救护流程图，有序开展救护工作，避免了紧急抢救中的慌乱，注重细节管理和时间观念，严格掌控院内救护各项目的时间节点，如在STEMI患者进入急诊科10 min内完成首份心电图，在15 min内完成医护人员、设备、药品、行程路线等细节的调配和落实，及时启动导管室等。同时，每天汇报、监督、质控；每周总结；每月讨论；做到医护人员等待患者，STEMI患者优先，每一人员有分工，每一步骤有流程，时间节点记录确切，突发事件预案明晰。这一过程不断持续改进、完善和提高，做到处处、时时运用PDCA法来控制环节质量和效率，全程实施时间项目轴管理法，通过时间轴管理动态量化评价救护质量管理，进而改进STEMI救治流程。

3.4 STEMI救护中的不可控因素分析 时效性对STEMI患者的救治非常重要，虽然指南对D-to-B时间进行了规定，但仍然会有超过90 min的情况出现，这与院内流程中的各个环节均可能相关，例如患者生命体征不稳定需要紧急抢救、会诊时间不确定、再灌注知情同意书签署等，上诉均为不可控因素。因此，作为护士应尽可能从所着手的工作上节约时间，不拖延、不浪费时间，严格把控每一个环节点，在心肌梗死预防和相关知识的普及方面加大宣传力度，使公众了解STEMI救治时间的紧迫性。此外，院前急救也是一个重要的环节，D-to-B反映的仅是院内绿色通道，并不能全面反映总缺血时间，如果院前延误时间过多，即使进入医院后的D-to-B时间很短，患者也可能错过最佳再灌注时间窗，预后无法得到改善［13］。有效开启院前救治，院内可绕行急诊科，进一步缩短D-to-B，提高STEMI患者的救治成功率［14-16］，改善患者预后［17］。 虽然本研究未纳入院前启动的时间，但目前本院胸痛中心已建立院前急救网络系统，与120急救系统以及各级地方医院建立关联，可以及时将患者信息发送至本院，提前启动院内诊治，在缩短发病至球囊扩张的时间方面也起到了重要作用。

4 小结

本研究在本院创建胸痛中心的基础上，实现了多学科多部门的联动合作、资源整合和诊疗流程的优化，全程优化护理的实施，强化了急诊医护人员STEMI救护的时间观念，提供STEMI患者尽可能快的接诊速度、规范的分诊评估、专业恰当的救护方法，力争使患者在可救治的时间内得到及时、有效的救护，从而提高了STEMI患者的救治效率，改善了患者的预后效果，提升了患者及家属的满意度。