肿瘤科护士的道德困境、工作投入与组织伦理氛围相关性研究*

郝 楠 ， 张 昊， 许雅琼， 张 勇**

(1西安交通大学第一附属医院肿瘤外科，陕西 西安 710061，Fbzw001@126.com；2 西安交通大学第二附属医院肿瘤科，陕西 西安 710004)

Victor[1]于1987年首次提出组织伦理氛围的概念，认为其是组织在处理伦理问题上的特征，也是组织成员在什么是符合伦理行为和应该如何处理伦理问题两方面所形成的共同感知。组织伦理氛围是组织氛围的一种类型，且作为解决伦理问题的有效途径之一[2]，逐渐得到学者们的关注。有学者认为，护士对组织伦理氛围的感知，是其处理临床伦理问题的重要依据[3]，且可明显影响到护士的职业价值观[4]和护理服务行为[5]。肿瘤科护士需每天面对癌症患者及其家属，甚至是癌症临终患者，在疾病诊断、病情告知、治疗、与患者及其家属和其他医务人员沟通、肿瘤科研等方面，存在着诸多的伦理问题，是医院面临伦理问题最多的群体之一[6-7]。道德困境(moral distress)是指个体由于各种内部和外部的原因，无法实施自身认为正确事情时所产生的痛苦感受和心理失衡[8]。国外研究[9]表明，医院伦理氛围是护士产生道德困境的一个关键因素，与道德困境呈显著负相关。工作投入是一种与工作相关的积极、完满的情绪与认知状态[10]。工作投入可明显影响临床护士的工作积极性与满意度[11]。研究[12]证实，道德困境可影响护士的身心健康、工作投入和职业认同。可见，护士道德困境与医院伦理氛围和工作投入之间均密切相关。为探讨肿瘤科护士的道德困境、工作投入、组织伦理氛围的现状及三者的关系，本研究对陕西省西安市两所三甲医院的肿瘤相关科室护士进行了调查，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象与样本量

使用方便抽样，于2018年4-8月，选择陕西省西安市两所三甲医院的肿瘤相关科室的护士作为研究对象。纳入标准：①在肿瘤相关科室参加一线护理工作的临床护士；②工作1年以上；③自愿参加本研究。排除标准：①规培、轮转、实习、进修的护士；②近1年休假时间超过3个月的护士；③既往精神病史。对25名肿瘤科护士的预调查结果显示，其道德困境、工作投入、组织伦理氛围的条目均分分别为(2.79±0.58)分、(3.47±0.71)分和(3.46±0.51)分。根据样本量计算公式N=uα2σ2/δ2，取α=0.05，双侧uα值为1.96，容许误差δ取0.1，计算得样本量分别为130例、194例和100例。三者取较大值，再考虑抽样误差，扩大10%的样本量，最终本研究的最小样本量为214例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料

一般资料调查表：包括年龄、性别、职称、肿瘤相关科室工作年限、平均月收入、婚姻状况等。

1.2.2 组织伦理氛围量表

组织伦理氛围量表(Ethical Climate Questionnaire，ECQ)由台湾学者底正平[13]编译修订而成。量表共24个条目5个维度：法律规范型(7个条目)、关怀型(6个条目)、功利型(5个条目)、独立判断型(3个条目)和规则型(3个条目)。条目采用Likert5级评分法，1～5分分别代表“非常不同意”到“非常同意”。总分24～120分，分数越高代表护士对组织伦理气氛认知程度越高。该量表已被证实在中国护士群体中具有良好的信效度[4, 14]。在预调查中，该量表的Cronbach’s α系数为0.89。

1.2.3 中文版护士道德困境量表

中文版护士道德困境量表(Moral Distress Scale，MDS)由孙霞[15]翻译Hamric[16]的护士道德困境量表修订版而成，并验证了其良好的信效度。量表共22个条目4个维度：个体责任(8个条目)、未能维护患者最大利益(5个条目)、价值冲突(6个条目)和损害患者的利益(3个条目)。每个条目包括2项：道德困境频率(moral distress frequency, MDF)和道德困境强度(moral distress intensity, MDI)。MDF代表护士道德困境的发生频率，0～4分分别代表“从未发生”到“非常频繁”；MDI代表护士道德困境的困扰程度，0～4分分别代表“没有困扰”到“严重困扰”。每个条目的得分为MDF与MDI的乘积。总分为0～352分，分数越高，代表护士的道德困境越严重。在预调查中，该量表的Cronbach’s α系数为0.87。

1.2.4 中文版工作投入量表

中文版工作投入量表(Utrecht Work Engagement Scale，UWES)由李金波等[17]翻译并修订Schaufeli等的工作投入量表而成。量表共16个条目3个维度：活力(6个条目)、奉献(5个条目)和专注(5个条目)。条目采用Likert5级评分法，1～5分分别代表“非常不同意”到“非常同意”。总分16～80分，得分越高，代表护士的工作投入水平越高。该量表在护士群体中具有良好的信效度[10]。在预调查中，该量表的Cronbach’s α系数为0.92。

1.3 调查方法

研究者与2个医院肿瘤相关科室，包括肿瘤外科、肿瘤内科、胸外科、乳腺外科、放疗科等的护士长或负责人取得联系，并征得其同意参与本研究。所有调查问卷由研究者发放，并采用统一的指导语对本研究的目的、意义、问卷的填写注意事项和匿名原则进行说明。获得研究对象知情同意后发放问卷，并于第二日回收问卷。本研究共发放问卷243份，回收有效问卷232份，有效问卷回收率为95.5%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

研究对象均为女性，年龄22～54岁，平均(34.17±10.24)岁；肿瘤相关科室工作年限1～28年，平均(9.42±3.30)年；护士51名(22.0%)，护师67名(28.9%)，主管护师91名(39.2%)，副主任护师23名(9.9%)；平均月收入3000～5000元者86名(37.1%)；已婚者142名(61.2%)。

2.2 肿瘤科护士的组织伦理氛围、道德困境和工作投入现状

肿瘤科护士的组织伦理氛围得分为(3.49±0.85)分，各维度得分从高到低依次为法律规范型、规则型、关怀型、功利型和独立判断型。道德困境发生频率和困扰程度均分分别为(1.47±0.53)分和(1.56±0.60)分，道德困境总均分为(2.31±0.69)分，各维度得分从高到低依次为价值冲突、未能维护患者最大利益、个体责任和损害患者利益。工作投入得分为(3.37±0.92)分，各维度得分从高到低依次为专注、奉献和活力，详见表1。

表1 肿瘤科护士的组织伦理氛围、道德困境和工作投入现状(n=232)

2.3 肿瘤科护士的道德困境、工作投入和组织伦理氛围的相关性分析

肿瘤科护士的道德困境、工作投入和组织伦理氛围感知之间两两均具有显著相关性，详见表2。

表2 肿瘤科护士的道德困境、工作投入和组织伦理氛围感知的相关性分析(n=232)

注：a代表P<0.01

2.4 道德困境在肿瘤科护士组织伦理氛围和工作投入之间的中介效应分析

三个变量间两两具有显著相关性，可进行中介效应检验。根据经验常识，尝试以工作投入为因变量，组织伦理氛围为自变量，道德困境为中介变量进行模型构建。以此三个变量为潜变量，量表各维度为观测变量，建立结构方程模型，并根据拟合结果进行修正，修正后的结构方程模型图详见图1。该模型拟合效果较为理想，指标如下： 2/df=3.748，SRMR=0.042，RMSEA=0.048，CFI=0.968，TLI=0.944，GFI=0.972，NFI=0.938，PNFI=0.502。路径分析结果显示，组织伦理氛围直接影响道德困境(β=-0.71，P<0.01)，组织伦理氛围直接影响工作投入(β=0.29，P<0.01)，道德困境直接影响工作投入(β=-0.46，P<0.01)。Bootstrap检验(取样数为5000)结果显示，模型直接效应大小为0.292，95%置信区间为(0.189，0.404)，P<0.01；模型间接效应大小为0.327，95%置信区间为(0.242，0.508)，P<0.01。可见，道德困境在肿瘤科护士组织伦理氛围和工作投入之间起部分中介作用，中介效应为0.327，且占总效应的比例为0.327/(0.327+0.292)=52.8%。

图1 道德困境在组织伦理氛围和工作投入间的中介效应的结构方程模型图

3 讨论

3.1 肿瘤科护士对组织伦理氛围的感知程度较高

组织伦理氛围是组织在处理伦理问题上的特征，而组织成员对组织伦理氛围的感知是组织成员在什么是符合伦理的行为和应该如何处理伦理问题两方面所形成的共同认知。本研究中，肿瘤科护士的组织伦理氛围得分为(3.49±0.85)分，总分为(82.14±19.85)分。相较于其他科室护士，肿瘤科护士面临的伦理问题较多。医护人员与患者及家属对恶性肿瘤理解上的差异性、生命神圣与生命质量的冲突、医学人道主义与医疗资源科学分配、患者自主知情权与病情保密的冲突等伦理问题是所有肿瘤科医护人员共同面对的医学伦理问题[6]。因此，导致肿瘤科护士对工作中的伦理现象会有更多的自主思考，对组织伦理氛围的感知会比其他科室护士更为敏感。这或许是其组织伦理氛围感知程度较高的原因。各维度中得分从高到低依次为法律规范型、规则型、关怀型、功利型和独立判断型。大部分医院对于各项可能遇到的伦理问题均有较为明确的规定和标准的工作程序。因此，肿瘤科护士在临床工作中，组织内部的规章制度和法律准则是其作出伦理决策的主要依据。而个人道德标准和个人利益，是肿瘤科护士在作伦理决策时较少考虑的因素。

3.2 肿瘤科护士存在较高水平的道德困境

本研究中，肿瘤科护士的道德困境得分为(2.31±0.69)分，明显高于文献中对三甲医院护士的调查结果[18-19]。说明肿瘤科护士存在较高水平的道德困境。护士道德困境的主要来源是无效护理、提供虚假的希望和维护患者利益失败[18]。护士为患者提供无根据的，或无治疗效果的，或无法使患者脱离生命支持依赖的“积极”护理，是护士面临的最常见的道德困境。此外，当护士为患者或家属提供关于病情及预后的不完整或不正确信息，或维护患者利益失败时，也会造成道德困境的产生。肿瘤科护士长期面对癌症患者，癌症患者具有身心痛苦、晚期生存质量差及死亡率高等特点。这些因素导致肿瘤科护士在临床护理过程中会遭遇较多的道德问题，如因家属或患者的意愿对患者进行无效护理或不必要的侵入性治疗；对于癌症患者及家属关心的预后问题，也常常需要站在提高患者对抗疾病的信心角度，给予更多的鼓励和积极信息，避免或减少不良的信息刺激。这些因素都会导致肿瘤科护士面临较多的道德困境。此外，本研究结果稍高于其他文献对肿瘤科护士的研究结果[20]。各维度得分最高的为价值冲突。这也与文献中[19]所报道的为患者提供无效护理是护士面临的最常见的道德困境相符。为癌症患者，尤其是晚期患者提供无效的“积极”护理，与肿瘤科护士的职业价值观冲突，但又是不得不面对的现实问题。道德困境会引起护士焦虑、挫折无用感、精神耗竭，并最终影响护理服务质量和加速护理人员流失[21-22]。肿瘤科室的护理管理者应正视护士道德困境的存在，根据实际情况采取合理措施解决护士面临的道德困境问题，促进护士的身心健康和护理工作满意度。

3.3 肿瘤科护士的工作投入水平稍低于三甲医院整体护士的报道水平

工作投入是个体工作潜能发挥及工作效果优化的重要评价指标[23]。现有研究已证实，工作投入与护士的工作态度、工作满意度、工作绩效、离职意愿和心理健康状况等均有密切关联[24-25]。本研究中，肿瘤科护士的工作投入得分为(3.37±0.92)分，稍低于文献中对三甲医院护士的报道水平[10, 26]。究其原因，可能是因为肿瘤科护士长期面对癌症患者及其家属，从患者疾病确诊、治疗，直至临终、离世的整个阶段，肿瘤科护士易产生共情。而长期的共情，又缺乏有效的情感疏导途径，肿瘤科护士易出现较强的共情疲劳和职业倦怠[27]。而共情疲劳与职业倦怠可明显降低护士的工作投入感[28]。各维度得分从高到低依次为专注、奉献和活力。研究表明，护士对本职工作特征认识越深刻，其工作专注程度越高，而工作负荷越重，且工作资源不足时，活力与奉献得分越低[29]。肿瘤科护士在患者治疗和护理中，以及与患者及家属的沟通中，稍有不慎就容易给患者及家属带来伤害与痛苦，且也容易产生伦理问题，这就要求肿瘤科护士需要保持较高的工作专注度。而临床护士的人力资源紧张、工作负荷大、长期面对身心痛苦的患者和家属等导致其奉献与活力得分较低。肿瘤科护士的工作投入感是护理管理者必须要关注的问题之一，尤其是在护理人力资源短缺的现状下，如何通过科学管理与资源合理分配，更好地激发肿瘤科护士的工作热情，提升临床护理服务质量，稳定护理队伍。

3.4 道德困境在肿瘤科护士组织伦理氛围和工作投入之间起中介效应

组织伦理氛围是组织氛围的一种。越来越多的研究表明，组织氛围作为组织的整体特性来研究时，其针对性不强，对员工的各种态度和行为预测效力有限[30]。因此，现代研究逐渐开始探讨组织内部特点的氛围类型，如服务氛围、安全氛围、创新氛围、伦理氛围等。护士对组织伦理氛围的感知会影响护士对待伦理问题的态度、信念、动机和行为倾向[14]。本研究结果表明组织伦理氛围直接影响工作投入(β=0.29，P<0.01)，具有统计学意义。研究[24]也表明，护士所处的组织环境和人文氛围可影响护士的工作投入水平。肿瘤科护士对组织伦理氛围的感知不同，会激发不同的行为动机，从而产生不同的工作投入感和行为表现[14]。本研究路径分析结果显示，组织伦理氛围可通过影响道德困境(β=-0.71，P<0.01)，从而影响工作投入(β=-0.46，P<0.01)，中介效应为0.327。肿瘤科护士对组织伦理氛围感知程度越高，发生道德困境的水平越低。伦理是抽象而理性的概念，道德是具体的操作性概念。伦理问题的解决对策有多种。而当伦理问题的解决方式不符合自身的认知和价值取向时，就容易产生道德困境。道德困境的发生，会使护士对自己的工作产生怀疑和无力感，对工作的价值产生怀疑，职业倦怠感增强[21]，工作满意度下降，从而导致工作投入水平的下降。 可见，肿瘤科护理管理者应注意营造良好的组织伦理氛围，及时解决护士的道德困境，调动护士的工作积极性，从而提升临床护理服务质量。

综上所述，本研究通过对232名三甲医院肿瘤科护士的调查结果表明，道德困境在肿瘤科护士组织伦理氛围和工作投入之间起中介效应。护理管理者应正视护士道德困境的存在，注意营造良好的组织伦理氛围，根据实际情况采取合理措施解决护士面临的道德困境问题，并激发肿瘤科护士的工作热情，提升临床护理服务质量，稳定护理队伍。由于研究者时间、精力和经费有限，本研究的样本量选取场所较为局限，在一定程度上限制了样本的代表性。建议将来的研究应扩大样本的选取范围，并考虑地域性特征对肿瘤科护士的组织伦理氛围、道德困境和工作投入的影响。