广州市医务人员参与医疗纠纷医患协商的意愿及影响因素分析——以广州市某三甲医院为例*

李 红，郭春丽，刘玉莹

(1 成都市第二人民医院，四川 成都 610017，617874612@qq.com； 2 南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515；3 广州医科大学呼吸疾病国家重点实验室，广东 广州 510182；4 广东省第二人民医院，广东 广州 510515)

随着现代医疗技术的不断发展和医务工作者人文素养的不断提高，我国医疗服务的质量也在不断改善。然而，近年来，医疗纠纷案件已成为社会关注的焦点之一[1]。如何妥善地处理医疗纠纷、有效地缓解紧张的医患关系已成为医院和卫生管理部门的工作难点。本研究采用自行设计的问卷，对广州市某三甲医院医务人员参与医疗纠纷协商的意愿进行了现况调查，并分析了参与纠纷协商意愿的影响因素，为后期制定支撑医务人员参与医患协商的政策提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究调查对象为广州市某三甲医院工作满1年及以上的医务人员，其中包括医生、药师、技师、护士等。

1.2 调查方法及内容

参考相关文献[1-4]，以及咨询该领域专家，自行制作结构式调查问卷，主要包括：①医务人员人口学特征：性别、年龄、婚姻状态、学历、科室、岗位、职务、职称和工龄等；②医务人员对医疗纠纷的认知：是否经历过医疗纠纷、对医疗纠纷处理流程及相关法律法规的了解程度等；③医务人员参与医疗纠纷医患协商的意愿：医疗纠纷当事人与非当事人参与医患协商的意愿、参与不同原因导致纠纷的医患协商意愿和参与不同阶段纠纷的医患协商意愿。其中参与意愿共分为五类，分别是非常愿意、比较愿意、一般愿意、不太愿意和非常不愿意。根据不同科室医务人员人数，采用方便抽样的方法，由经过统一培训且考核合格的调查员，于2016年8-12月对医务人员发放问卷进行调查。

1.3 统计方法

采用Epidata 3.1双人录入调查问卷。采用SPSS20.0软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验，采用Logistic 回归分析医务人员参与医疗纠纷协商意愿的影响因素。在Logistic 回归中，以医务人员参与纠纷的意愿为因变量，以人口学特征、对医疗纠纷的认知和医院纠纷管理现状等为自变量，多分类变量设置哑变量。其中医务人员的参与纠纷协商的意愿归类为二分类，包括愿意(包括原问卷中的一般愿意，比较愿意和非常愿意)和不愿意(包括原问卷中的不太愿意和非常不愿意)。显著性检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 问卷发放和回收

本研究共发放问卷495份，收回问卷490份，回收率为98.9%，后期剔除不合格问卷18份，最终回收有效问卷472份，有效回收率为96.3%。

2.2 医务人员基本信息

在全体调查对象中，男性180人(占38.1%)，女性292人(占61.9%)；年龄以20～30岁为主，占56.6%(267/472)，31～40岁占30.9%(146/472)；学历主要为本科和硕士，分别占47.7%(225/472)和31.4%(148/472)；岗位以医生和护士为主，分别占57.2%(270/472)和28.6% (135/472)；职称以初级职称为主，占42.6%(201/472)；工龄以1～2年为主，占37.1%(175/472)，详见表1。

表1 调查对象基本信息

续表

2.3 医务人员对医疗纠纷的认知情况

接受调查的医务人员中，29.0%(137/472)的医务人员有过医疗纠纷的经历；43.2%(204/472)的医务人员了解医院医疗纠纷的处理流程，56.8%(268/472)表示对纠纷处理流程不了解；在参加医疗纠纷相关培训方面，未参加过的占40.9%(193/472)，1次/1年的占38.3%(181/472)，1次/半年和1次/3个月分别占15.7%和5.1%；医务人员对医疗纠纷相关法律法规的了解程度分别为：非常熟悉(1.3%)、比较熟悉(13.8%)、一般熟悉(52.5%)、不太熟悉(26.5%)和非常不熟悉(5.9%)。

2.4 医务人员参与医患协商意愿的现状

调查结果显示，作为医疗纠纷的当事者，分别有25.0%和37.9%的医务人员表示非常愿意和比较愿意参与医疗纠纷的协商。但当作为医疗纠纷的非当事者，医务人员参与医疗纠纷的整体意愿有所下降(χ2=26.4，P<0.001)，其中非常愿意和比较愿意参与纠纷协商的分别占16.9%和30.1%(表2)。

针对参与不同原因导致的医疗纠纷协商的意愿调查中，参与协商因医患沟通不足导致纠纷的意愿最高(非常愿意24.4%)，其次是因医方存在明显过错导致的纠纷(非常愿意21.8%)和因对药品不良反应不理解导致的纠纷(非常愿意20.8%)。同时参与因患方道德素质低下导致的纠纷协商的意愿最低(非常愿意14.8%)，其次是因医疗费用问题产生不满导致的纠纷的意愿(非常愿意17.2%)(表2)。通过卡方检验分析，针对不同原因导致的医疗纠纷，被调查者整体的参与协商意愿的具有显著差异(χ2=192.8，P<0.001)。

针对参与不同阶段的纠纷协商的意愿中，被调查对象的整体参与意愿具有显著差异(χ2=407.8，P<0.001)，参与协商意愿最高的为患者刚开始产生不满情绪，给予恰当解释(非常愿意41.5%)，参与意愿最低的为存在暴力风险时的医患协商(非常愿意18.0%)(表2)。

表2 医务人员参与医患协商意愿现状[n(%)]

2.5 医务人员参与医患协商意愿的影响因素分析

多因素logistic回归分析显示，性别、是否经历过医疗纠纷、所在科室对存在过错的纠纷当事医务人员处罚的严厉程度和主观认为所在医院对医疗纠纷的重视程度对医务人员作为纠纷当事者参与医患协商的意愿具有显著影响(表3)。不同性别的医务人员中，女性不愿意参与医疗纠纷协商的比例为14.7%(43/292)，高于男性医务工作者(10.0%，18/180)，OR=0.41(表3)。在经历过医疗纠纷的医务人员中，更不愿意参加医疗纠纷的医患协商(21.9%，30/137)，而未经历过医疗纠纷的人员中仅有9.3%(31/335)表示不愿意参加医患协商，OR=0.31(表3)。此外，医院科室对存在过错的纠纷当事医务人员处罚较为严厉或非常严厉将促进医务人员参与医患纠纷协商。与此相反，若医务人员认为医院对医疗纠纷重视程度较低，将降低医务人员参与纠纷协商的意愿(表3)。

对医务人员作为纠纷非当事者参与医患协商意愿具有显著影响的因素有：行政职务和主观认为所在医院对医疗纠纷的重视程度(表3)。与科室主任或医疗区(组)长参与纠纷协商的意愿(92.9%，383/472)相比，无行政职务的人员(81.7%，339/415)和护士长或护理区(组)长(62.1%，18/29)参与纠纷协商的意愿更低。此外，若医务人员认为医院对医疗纠纷重视视程度较低，将降低医务人员作为纠纷非当事者参与纠纷协商的意愿(表3)。

表3 医务人员参与医患协商意愿的影响因素

3 讨论

3.1 积极干预保障因素有利于提升医务人员参与意愿

3.1.1 保障医务人员的人身安全

本研究对参与不同阶段的纠纷协商意愿的调查结果显示，参与意愿最低的为存在暴力风险时的医患协商，其中非常愿意和比较愿意的分别占18.0%和17.2%，均低于参与其他阶段的纠纷协商意愿。然而我国近年来医院场所暴力伤医事件屡出不断，且呈现上升趋势。根据赵敏等对暴力伤医事件大数据研究显示， 2000-2015年间，我国媒体共报道了290例暴力伤医事件，暴力伤医事件总体也呈上升趋势[5]。保障参与医患协商医务人员的人身安全，能够提升医务人员参与医患协商的意愿，这需要整个社会尤其公安部门对暴力伤医事件零容忍和医院保卫部门及时制止患方过激行为。2018年7月，国务院颁发了《医疗纠纷预防与处理条例》，其中第五条规定：“县级以上人民政府应当加强对医疗纠纷预防和处理工作的领导、协调，将其纳入社会治安综合治理体系，建立部门分工协作机制，督促部门依法履行职责”。同时该条例在第五十三条中规定“医患双方在医疗纠纷处理中，造成人身、财产或者其他损害的，依法承担民事责任；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任”。该条例的颁发，将有助于预防和妥善处理我国的医疗纠纷现状。同时对“医闹”分子和暴力伤医人员追究民事和刑事责任，将进一步保障医务人员的人身安全。

3.1.2 保障医务人员的心情和正当利益得到理解和支持

本研究调查显示，在纠纷类型中因患方道德素质低下而引发的纠纷，参与意愿最低。在医患协商过程中，如果纠纷处理人员缺乏纠纷处置技能以及调解程序作为保证，不能坚持法在先、情理为后的纠纷处置理念，让参与的医务人员感觉到被审问或被指责、甚至纠纷处置在不断争吵中，医务人员的正当诉求和心情得不到理解和支持，将极大影响医务人员参与纠纷的处置以及质量的持续改进。

3.1.3 提高医务人员掌握纠纷处理技能

掌握医疗纠纷处理技能和熟悉基本法律法规是医务人员参与医疗纠纷处理必备的技能。熟悉医事法律有利于依法行医、配合医患办处置争议。掌握一定医疗纠纷技能，有利于以解决问题的心态处理争议。接纳患方悲痛的情感，提高医患冲突沟通效果，避免纠纷扩大及早化解争议。本研究结果表明，在协商不同阶段的参与意愿中，参与意愿最高的是在患者刚开始产生不满情绪时，给予恰当解释的意愿。如果医务人员能进一步掌握医疗纠纷处理技能，将更有利于避免纠纷扩大及早化解争议。同时法律法规熟悉程度作为医务人员参与医患协商意愿的重要影响因素，可以参照企业内训师培训制度，以受过专业培训的医患办人员、法律顾问为师资，针对医务人员进行长期而系统的医疗纠纷处理技能和基本法律法规培训。

3.2 医院对医疗纠纷重视有利于提升参与意愿

本研究结果显示，医院对医疗纠纷重视程度对医务人员参与医患协商的意愿存在显著影响。现阶段医患矛盾紧张、医疗纠纷频发，尤其是在第三方调解机制建立和发展之后，许多医院、医政部门反对医务人员参与到医患沟通过程中，而是由科室和医院出面解决，或者直接交由第三方机构调解。但第三方评价调解并不能解决所有纠纷，自身存在忽略赔偿之外其他诉求、阻碍医患对话以及情感交流等局限性[6]。同时目前医患协商处理存在经验化处理、缺乏程序性等问题，影响纠纷处置效果，因此有必要加强院内医疗纠纷处置，重视医务人员参与纠纷处置。

完善纠纷调解制度，明确当事医务人员和非当事医务人员参与医患协商的前提条件，明确医务人员参与医疗纠纷处置流程及奖惩措施。本研究显示，纠纷当事人与非当事人医患协商的意愿具有统计学差异，当事人参与意愿明显高于非当事人。在实际工作中，也会发生一些非当事人或科室配合解决争议时行动缓慢、不愿配合的情况，比如，不及时完成病历书写导致病历迟迟不能复印，患者家属会认为医方拖延纠纷处理；不及时填写死亡报告单，处理尸体等会影响纠纷处置进程。因此，在纠纷沟通中，非当事医务人员参与患者的治疗与诊断，其解释和沟通有利于明确事实，甚至有助于帮助化解争议。因此，应重视完善非当事人配合纠纷处置的制度以及配合效果的质控。同时，针对非当事医务人员，调解员对其参与纠纷处理的重要性及作用应耐心与其沟通，争取其理解。

3.3 因沟通不足产生纠纷案例实行院内促进式调解具有可行性

医疗纠纷经验化处理亟须科学的纠纷解决模式。刘玉莹等在研究中提出因信息不对称以及沟通不充分而导致医患误解的纠纷中，调解员更适合作为促进者[7]。促进式调解是指以合意为基本目标,作为中立第三方的调解人主要发挥中介功能, 为当事人提供对话和沟通的渠道,促进当事人自行达成合意,一般不向当事人提供意见、建议和判断。在本研究中，在不同原因导致纠纷的参与协商意愿中，因沟通不足导致医疗纠纷，参与意愿最高。配合协商解决(如协助提供资料等)的意愿和面对面协商解决的意愿两者之间的差异不明显，这有利于针对沟通不足纠纷案例让医务人员配合纠纷争议点的调查，以及面对面进行沟通。

4 结语

医患双方争议的化解，需要医务人员更积极地参与。只有坦诚相见，相互理解和包容，才能更好地维护医疗秩序。医务人员参与医患协商意愿的提升，可以采取以下措施：保障参与医务人员的人身安全、提升医务人员纠纷处理技能、提高医院管理部门对医疗纠纷医患协商的重视程度、运用促进式调解技巧改良和规范医患协商机制等。