F波最小潜伏期对糖尿病周围神经病的早期诊断价值

戴月，杨林丽，蒋瑞，孙成梅

南京医科大学附属淮安第一医院神经电生理室，江苏淮安市223001

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，常累及感觉、运动及自主神经，起病隐匿，随着疾病发展可导致肢体麻木、疼痛，足部溃疡、感染，甚至截肢[1-3]，严重影响患者的生活质量。因此早期诊断和干预DPN显得非常重要。神经传导检查(nerve conduction studies,NCS)包括运动神经传导检查(motor nerve conduction studies,MNCS)和感觉神经传导检查(sensory nerve conduction studies,SNCS)，作为DPN的客观诊断方法，常用于对肢体感觉异常(麻木、刺痛、灼烧等)和肢体无力的检查，而F波同样是检测DPN最常用的无创技术之一。

F波最小潜伏期具有良好的重复性和可靠性，是轴突多发性神经病和神经根病变的敏感指标[4-5]，其参数可用于周围神经疾病的诊断评估。F波的潜伏期与神经长度密切相关[6]。潘华等[7]建立了国人身高对应的F波正常参考值，对F波参数的判定更加准确。本研究对211例不同病程的糖尿病患者进行神经电生理检查，结合下肢NCS结果，分析身高矫正后的胫神经F波最小潜伏期对于DNP的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至10月到本院就诊的2型糖尿病患者211例，符合1999年WHO对糖尿病的诊断标准[8]。

纳入标准：①下肢完好无缺损，无血管介入治疗史；②年龄≤70岁。

排除标准：①长期从事重体力劳动；②长期饮酒、服用药物或有毒物接触史；③脊椎病及自身免疫相关疾病等引起周围神经病变。

本研究已通过南京医科大学附属淮安第一医院医学伦理研究委员会审查。

详细询问病史并行神经系统检查，记录患者有无周围神经运动和/或感觉损害的临床症状及体征，包括肢体疼痛、麻木、发凉、痛觉减退及过敏、踩棉花感、肢体无力、跟腱反射减退、音叉觉减退等。按照有无周围神经损害的症状和体征分为有症状组(n=126)和无症状组(n=85)。两组在性别、年龄和病程方面均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

按患糖尿病的病程将患者分为三组：病程≤1年组45例；＞1～10年组85例；病程＞10年组81例。三组在性别和年龄方面均无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表1 有症状组和无症状组一般资料比较

表2 不同病程组一般资料比较

1.2 方法

采用KeypointⅣ肌电诱发电位仪(维迪公司)对患者进行神经传导和F波检查。室温保持在22～25℃，被检者自然平卧，肢体远端表面温度维持32℃以上。有症状组检查患侧或症状体征更重的一侧，无症状组统一检查右侧。

1.2.1 MNCS

对胫神经和腓总神经行MNCS。检查指标：末端潜伏期、动作电位波幅和传导速度。

1.2.2 SNCS

对腓浅神经和腓肠神经行SNCS。检查指标：动作电位波幅和传导速度。以上参数判定参照协和神经电生理室的正常参考值标准[9]。

1.2.3 F波

对胫神经进行F波检测。检查指标：F波最小潜伏期。F波最小潜伏期判定参照国人身高对应的F波正常参考值[7]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件分析。计量资料采用(xˉ±s)表示，正态分布的计量资料采用t检验或单因素方差分析，非正态分布的计量资料采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis H检验。计数资料以[n(%)]表示，组间比较行χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 有症状组与无症状组比较

有症状组SNCS异常率显著高于MNCS异常率(P＜0.001)；F波最小潜伏期异常率明显高于MNCS、SNCS和NCS异常率(P＜0.01)。无症状组F波最小潜伏期异常率明显高于MNCS、SNCS和总NCS异常率(P＜ 0.01)。见表3。

2.2 不同病程组比较

病程≤1年组F波最小潜伏期异常率高于MNCS、SNCS和总NCS的异常率(P＜0.05)；病程＞1～10年组F波最小潜伏期异常率高于MNCS、SNCS和总NCS的异常率(P＜0.05)；病程＞10年组F波最小潜伏期异常率高于MNCS和SNCS的异常率(P＜0.05)，与NCS异常率相比无显著性差异(P＞0.05)。见表4。

3 讨论

DPN是糖尿病最常见的并发症之一，具有起病隐匿的特点。DPN患者在出现临床症状之前，周围神经就已发生病理改变，包括轴突变性和局灶性脱髓鞘病变[10]。神经电生理检查能发现DPN亚临床神经病变，有利于患者的早期诊断和治疗。DPN患者周围神经损害常表现出长度依赖性，即远端受累明显，下肢神经病变常较上肢明显[11-12]。F波潜伏期亦与身高、肢体长度密切相关。

NCS是临床常用的神经电生理技术，包括MNCS和SNCS。本研究显示，69.05%有临床DPN症状的糖尿病患者存在NCS异常，无症状患者中10.59%存在NCS异常。有症状组SNCS异常率高于MNCS异常率，提示DPN患者感觉神经受累较运动神经受累更为明显。

F波是超强刺激下混合神经或运动神经运动电位后的迟发电位，它是一种检查末梢刺激点与脊髓相关运动神经元之间神经传导的方法。F波最小潜伏期反映最快纤维的传导特性，具有良好的重复性和可靠性[5,13]。F波检查可以在常规NCS检查之前发现周围神经病变，尤其是对糖尿病患者，它可能是第一个也是唯一一个显示神经病变的异常神经电生理结果[14-15]。本研究显示，在有症状组和无症状组中，F波最小潜伏期的异常率明显高于MNCS、SNCS和总NCS异常率，无症状组较有症状组更敏感。不同病程糖尿病患者F波最小潜伏期的异常率均高于NCS异常率，病程越短，F波越敏感。

尽管DPN在神经远端受累更明显，但包括末梢神经、近端神经在内的整个周围神经节段都有不同程度弥漫性的损害[16-18]。F波潜伏期测量沿运动轴突总的传导时间，对周围神经的整个回路进行检测，F波在轴突病变和脱髓鞘病变时均能发现异常[11]。因此，与评估远端神经节段的普通NCS相比，F波具有一定的优势。本研究结果提示，与常规NCS相比，F波最小潜伏期在检测轻度DPN时敏感性更高，它能够在疾病早期及临床症状出现之前显示异常。随着病变发展及严重神经病变的出现，NCS检出率逐渐升高，F波检测的优势虽然逐渐缩小，但仍然是检测DPN最敏感的指标。

基于超强刺激下的F波最小潜伏期较常规NCS更加敏感[4,19]。但F波具有一定的可变性，还可能与A波相重叠，因此不应依赖于单一的F波潜伏期进行判断[20-21]。另有研究显示[22-24]，F波出现率、F波离散度和F波持续时间等均有一定临床意义。因此有研究者提出整合F波的多个参数建立F波指数：F波指数=(持续时间×臂长)/(潜伏期×离散度)。该研究者发现F波指数较F波最小潜伏期能进一步提高F波异常检出率[25]。显然，如何正确理解F波的各参数及参数间的关系，并让F波在周围神经病检测中发挥最大作用，仍有待进一步研究。

综上所述，F波最小潜伏期检测能够提示DPN亚临床病变，重视F波最小潜伏期的异常，对DPN的早期诊断和早期干预具有重要的意义。

表3 有症状组和无症状组的NCS与F波异常率比较[n(%)]

表4 不同病程组的MNCS、SNCS和NCS与F波异常率比较[n(%)]