新生儿川崎病1例病例报告

任 静 王 莹

作者单位 苏州大学附属儿童医院新生儿科 苏州，215000

1 病例资料

男，24 d，因“发热3 h”入苏州大学附属儿童医院(我院)。3 h前无明显诱因出现发热，热峰38.5℃。稍有吐沫，打喷嚏，奶量下降，热时略烦躁，无抽搐，无咳嗽，无青紫。

患儿足月，因“瘢痕子宫”剖宫产娩出，出生史无异常提示。

入院查体：体温37.7℃，脉搏138·min-1，呼吸44·min-1，体重4.74 kg。神清，精神反应可。颜面部皮肤稍黄染并有少许散在皮疹，前囟平软。颈部触及数枚肿大淋巴结。双肺呼吸音粗，心律齐，心音可，心前区未及杂音。腹软，肝脾肋下未扪及。四肢肌张力可。肢端暖，末梢循环可。

实验室检查：血常规WBC 13.6×109·L-1，N 0.56， Hb 132 g·L-1，PLT 434×109·L-1，CRP 3.1 mg·L-1，降钙素原<0.25 ng·mL-1。血白蛋白37.4 g·L-1，ALT 10.3 U·L-1，总胆红素161 μmol·L-1，直接胆红素11.9 μmol·L-1。肾功能指标未见异常。红细胞沉降率(ESR) 42 mm·h-1。脑脊液和血培养阴性。流感、副流感和合胞病毒均阴性，支原体抗体、EV-71 IgM、TORCH、结核抗体和自身抗体均阴性。体液免疫指标IgA 0.05 g·L-1，IgG 4.16 g·L-1，IgM 0.21 g·L-1；细胞免疫指标CD3+63%，CD4+40.6%，CD8+20.6%，CD4+/CD8+2.0；CD19+CD23+11.5%。

影像学检查：颅脑和腹部B超未见异常，B超提示左侧颈部数枚肿大淋巴结，最大约15 mm×7 mm。X线胸片提示新生儿肺炎，肠郁张。颅脑CT提示白质密度略偏低。心脏彩超显示，房间隔缺损 3.1 mm；双侧冠脉未见扩张，左主干内径1.6 mm，右主干内径1.3 mm，未见扭曲，内膜线平滑，主动脉瓣环内径9.0 mm。

诊疗经过：入院后予拉氧头孢抗感染及支持治疗，入院当天体温降至正常。第2 d再次出现发热，热峰39℃，且开始出现皮疹，压之褪色，以手心、脚心、卡疤周围、肩部、前胸部为主(图1A、B)。第3 d皮疹继续扩展至背部、四肢及胸腹部，CRP 44.2 mg·L-1、降钙素原0.63 ng·mL-1，皮肤科会诊考虑多形红斑，改用头孢哌酮舒巴坦抗感染及甲泼尼龙1 mg·kg-1治疗，皮疹及发热无明显改善(图1C)；改用美罗培南(40 mg·kg-1)，甲泼尼龙加至2 mg·kg-1，并予IVIG 800 mg·kg-11次，患儿体温逐渐下降(肛温36.4～37.6℃)，皮疹较前消退，出现口唇皲裂(图1D)。第7 d再次出现发热，复查血常规PLT 762×109· L-1，B超提示左侧颈部淋巴结肿大，考虑不完全川崎病(IKD)，予IVIG 2 g·kg-1(分2 d)、口服阿司匹林(3.5 mg·kg-1，每天1次)，并同时予拉氧头孢。后患儿体温渐正常，口唇皲裂渐好转，出现趾端及肛周蜕皮(1E)，修正诊断为川崎病(KD)。住院第13 d、第18 d复查心脏彩超均未见异常，未见冠脉改变。治疗20 d后出院继续阿司匹林口服。整个病程未出现结膜充血。门诊随访3个月，复查血常规及CRP未见异常，心脏彩超未见冠脉扩张。

图1 入院情况

2 讨论

KD高发年龄在1岁内，<6月龄婴儿占所有KD患儿的4%～17%[1, 2]。新生儿KD罕见，即使在KD高发的日本，新生儿KD报道亦不多，Hangai等[3]统计显示，2001年1月至2012年12月日本130 243例KD患儿中仅23例为新生儿(1/5 500)，在<12月的小婴儿KD中所占比例为1/1 500。23例中IKD 15例(65%)，合并冠脉改变4例(17%)。

检索Cochrane Library、PubMed、CNKI、Web of Science中有关新生儿、川崎病、皮肤黏膜淋巴结综合征、neonate、Kawasaki Disease、Mucocutaneous lymph node syndrome的文献，检索日期为2000年1月1日至2019年1月1日，有详细病史资料的新生儿KD文献共15篇报告了18例[3-17]。与本文病例合并后共19例新生儿KD的临床特征总结见表1。

19例新生儿KD中，男12例、女7例，发病日龄1～26 d，完全型KD 5例(26.3%)，IKD 14例。与Hangai等[3]统计比例接近(完全型KD 35%)。临床表现：发热17例(89.5%，发热≥5 d者13例)，早期即四肢水肿、肿胀或蜕皮13例(68.4%)，皮疹16例(84.2%)，口腔黏膜改变(口唇红或草莓舌)14例(73.7%)，结膜充血7例(36.8%)，颈部淋巴结肿大3例(15.8%)。

KD由于缺乏特征性的实验室指标，诊断主要依赖于临床表现。新生儿因免疫系统发育不完善、临床症状不典型、发病率低，不易引起重视，诊断更为困难。Okazaki等[4]报告的1例无发热新生儿KD为早产儿，以皮疹为首发表现，伴随口唇红、结膜充血及肢端水肿，予IVIG治疗有效。另1例无热新生儿KD生后第1 d即出现冠脉扩张，无KD的其他表现，在排除其他能引起冠脉扩张的疾病后，考虑IKD导致的冠脉扩张、心包积液、PLT减少及高胆红素血症[18]，回顾性诊断IKD。除了发热，最常见的临床表现是肢端改变，19例中早期出现肢端水肿13例，早期无肢端水肿、经IVIG治疗后出现蜕皮4例(例4、7、13和19)。其他临床表现出现的频率由高到低依次为皮疹、口腔黏膜改变、结膜充血及颈部淋巴结肿大。由于口腔黏膜改变及结膜充血等症状常为一过性，如在询问病史或体格检查中有疏漏，则易漏诊、误诊。颈部淋巴结肿大者仅占16%，这与我院对于6月龄婴儿KD临床表现的报道结论一致[19]，也与Lee等[2]和Manlhiot等[20]的文献结论相符[2, 20]。

18例新生儿KD(有1例未报告CRP值)中CRP正常6例(33%)。本文患儿CRP在急性期正常，发热4 d后开始升高；PLT入院首次检查正常，第9 d开始升高。感染相关指标的升高更常见于年长儿，给婴儿尤其是新生儿KD的诊断增加了难度。

19例新生儿KD经超声检查，10例有冠脉改变(53%)，远高于年长儿及Hangai等[3]对日本12年来新生儿KD冠脉改变的统计(20%)。患儿如有冠脉改变，结合其他体征及症状诊断KD较容易，没有冠脉改变者则容易漏诊。

新生儿发热性疾病，极易误诊为败血症、病毒感染或者免疫性疾病，如果为新生儿KD则失去了IVIG治疗的最佳时机，使机体免疫反应加重，最终发展为冠脉损害。临床工作中，遇到发热>5 d、抗生素治疗无效的新生儿，应注意观察皮肤皮疹、口唇黏膜改变、肢端变化及手足硬肿等，对可疑者及时完善心脏彩超检查。新生儿KD发病率低可能与来自母体抗体的被动免疫有关[21]。另外，新生儿KD更多表现为不完全型，可能与新生儿免疫系统发育不完善有关。