股前外侧皮瓣修复拇指虎口及邻近组织毁损伤

黄显华，夏远军，章 莹，区永亮

手外伤中的拇指指蹼及邻近组织毁损伤主要由工业创伤引起，由于安全生产观念的提高，近年来发生率有下降趋势，但其对手功能影响极大，因此正确处理此类创伤，尤其是早期进行修复与功能重建，对恢复手部功能尤其是拇指功能具有重要意义[1-2]。2014年3月至2018年3月，我科采用股前外侧皮瓣移植修复8例拇指虎口及邻近组织毁损创面，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

8例患者均为男性，年龄17～46岁，平均年龄27岁。损伤侧别：左侧6例、右侧2例；受伤原因：砸伤4例、爆炸伤2例、高压喷枪化学涂料腐蚀伤1例、机床冲击伤1例。皮肤及软组织缺损面积：3.5 cm×5.0 cm～4.0 cm×8.0 cm。均合并有不同程度的骨质、肌腱及皮神经损伤。手背皮肤伴静脉缺损3例，其中2例存在近节指背皮肤和静脉缺损；8例均伴有不同程度拇指、示指固有动脉断裂挫伤与缺损，拇指外展、内收、对掌功能受限；3例伴有第1掌骨开放性骨折。所有伤者均行急诊手术。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣受区处理 患者仰卧位，臂丛神经麻醉，常规彻底清创，清除坏死组织及创面异物，明确各组织及神经、血管损伤，修复骨组织及肌腱，显露受区欲吻合的血管，动脉选择桡动脉腕背侧分支，静脉选择头静脉、贵要静脉及桡动脉伴行静脉。

1.2.2 创面皮瓣移植 采用便携式多普勒探测穿支位置，定位营养血管，设计皮瓣具体采取“三线法”（A线为髂前上棘至髌骨外缘的连线，B线为髂前上缘至股骨外髁的连线，C线是髂前上棘至髌骨上缘中点的连线，图1）[3]。沿旋股外侧血管主干解剖游离出内侧降支，根据需要分离内侧支，常规解剖皮瓣与第一穿支，游离旋股外侧动脉降支及伴行静脉，找出2～4支直径＞0.5 mm的血管肌支，游离0.5～1.0 cm结扎并离断，形成以旋股外侧动脉外侧降支为主干并有多个分支的血管链，以及以第一穿支为蒂的股前外侧皮瓣。血管断蒂后将股前外侧皮瓣游离移植至手部创面，显微镜下将内侧降支中的动静脉分离，动脉置于掌侧，静脉置于背侧。先吻合皮瓣与受区的静脉，再吻合动脉，供区创面予直接缝合或植皮修复。

图1 三线法探测股前外侧区穿支[3] P1、P2为多普勒超声探测仪确定的皮瓣穿支血管的皮肤出口

2 结果

本组8例患者采用股前外侧皮瓣Ⅰ期修复，吻合血管一次成功。术后皮瓣均成活，皮瓣面积3.5 cm×5.0 cm～5.0 cm×8.0 cm，外观平整，质地柔软、色泽接近正常。手部外观良好，手指感觉功能全部恢复至S4级，对指、捏夹等运动功能均恢复，拇指外展75°～90°，拇、示指血运好，指端饱满。供区功能正常；所有患者伤口均愈合良好，其中2例供瓣区直接缝合，残留“S”形瘢痕，余6例减张缝合，局部植皮处色素沉着。

随访时间6～12个月，平均随访时间8.2个月。1例患者因食指指间关节僵硬，术后6周二期行指间关节松解术，1例术后6个月患者主观感觉皮瓣过厚，行二期皮瓣修薄术，2例手术均顺利，效果满意。末次随访时按中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准[4]：优3例，良5例。典型病例见图2。

图2 股前外侧皮瓣修复拇指虎口及邻近组织毁损伤手术前后图片（男，18岁）2A术前（损伤面积4.0 cm×8.0 cm）2B切取股前外侧皮瓣 2C游离皮瓣 2D术后3周皮瓣血供良好 2E术后半年随访

3 讨论

3.1 股前外侧皮瓣修复手术

虎口区域组织缺损对手功能影响极大，如何选择合适的供区血管与皮瓣血管蒂吻合是术中难点。股前外侧皮瓣在创伤、烧伤、整形等领域发挥重要作用，是目前临床修复治疗的主力皮瓣[5]。采用股前外侧皮瓣修复拇指虎口及邻近组织毁损伤，可切取面积大，操作简单，吻合口数量少，可同时修复皮肤、动脉和静脉缺损，皮瓣与血管的切取位于同一区域，手术创伤小、成功率高；Ⅰ期修复还可一次性修复掌、背侧软组织缺损，重建手部供血、拇示指血运和手部感觉，利于早期恢复肢体功能，缩短治疗时间[6-7]。

施海峰等[8]设计不同形状的股前外侧皮瓣和股前外侧分瓣，用以修复手外科创伤中多发性多部位的皮肤缺损，术后皮瓣全部存活，外形满意，无血管危象发生。其后有学者对股前外侧皮瓣进行修薄改进，可避免多次整形修复，减轻患者痛苦，临床效果好[9-10]。然而由于存在解剖变异，股前外侧皮瓣穿支血管的显露有一定难度，修复手术亦要求血管蒂有足够的长度，确保与虎口修复区充分吻合。

3.2 股前外侧皮瓣血管的解剖变异

股前外侧皮瓣血管的解剖变异主要有血管蒂来源变异以及穿支类型、数量、位置的变异。旋股外侧动脉并非均起源于股深动脉，有10%～25%起源于股动脉，6%起源于髂外动脉；降支血管中也有17.1%起源于旋股外侧动脉在股深动脉的起始部，6%～13%起源于股深动脉，1%～6%起源于股总动脉[11]。在穿支类型方面，有文献报道肌皮穿支占87%，肌间隔穿支占13%，后者大多出现在大腿近侧，多为降支血管的第一穿支，而前者出现点则多见于大腿中点以远[12]；临床报道的穿支数量与解剖学研究结果也并不一致[13-14]，Shen等[15]研究发现，2 895例患者中有1.8%出现穿支缺如。上述解剖学变异为股前外侧皮瓣的切取带来了不确定性，也因此影响了该皮瓣的推广应用。

3.3 三线法在顺行切取股前外侧皮瓣中的优势

为了有效控制血管变异带来的风险，减少术中的不确定因素，2006年Yu和Youssef[16]采用ABC法定位穿支。2017年国内学者常树森等[3]在此基础上利用优化的三线法设计股前外侧皮瓣穿支，顺行切取皮瓣修复创面58例，提高了皮瓣成活率，为手术成功提供保障。其优势在于，可通过A、B、C线明确穿支的外侧边界，准确定位有效穿支的探测范围；术中利用多普勒在此范围内仔细探测，可减少无效探测范围，增加可测的穿支数量，降低盲目性；可有效保护穿支入皮点，确保有效穿支的定位；此外，如果皮瓣血管系统出现依靠斜支血管供血的解剖变异，本法较传统方法也能更准确地找到斜支血管，在设计含斜支股前外侧皮瓣时穿出点需较常规皮瓣稍偏上，并将皮瓣轴线设计在斜支走行方向上，较传统以降支为蒂的皮瓣轴线稍偏外，据此均能设计出包含斜支血管、血运良好的旋股外侧皮瓣。

3.4 操作要点

①吻合血管设计：将内侧降支血管束置于掌侧，吻合旋股外侧动脉降支主干与桡动脉近端；②皮瓣设计中保证足够的血管蒂长度，如长度不够，可切断部分股直肌，向深部延长1～2 cm，切取皮瓣过程中保留肌支。