外固定治疗创伤性四肢骨折的疗效及其对术后炎症应激反应的影响

易守红，周武平，何纯青，古浩然，杨鹏彬，赵卫军

创伤性四肢骨折临床常见。切开复位内固定术是治疗此类骨折的主要术式，但需二次手术取出内固定，患者易出现切口感染等术后并发症[1-2]；外固定手术通过外固定器固定骨折，矫正畸形，疗效确切，但也存在钉道感染、患肢疼痛等问题[3-4]。本研究对比分析外固定架固定和切开复位内固定两种术式的疗效差异以及其对炎症应激因子水平的影响，旨在为创伤性四肢骨折的治疗选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①患者首诊首治于我院；②符合创伤性四肢骨折诊断；③闭合性骨折或GustiloⅠ型开放性骨折。排除标准：①多发性骨折；②近1个月内发生其他系统炎症；③合并自身免疫性疾病；④合并其他系统严重疾病；⑤涉及关节内的骨折；⑥骨质疏松或伴有其他病理性骨折。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

自2016年5月至2018年11月符合病例选择标准的患者共200例。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，对照组行切开复位内固定手术，观察组采用外固定架固定治疗。比较两组患者年龄、性别、骨折类型、骨折部位及骨折原因，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组创伤性四肢骨折患者术前一般资料比较（n=100）

1.2 手术方法

对照组患者采用传统切开复位内固定治疗，于骨折处切开皮肤，分离软组织，暴露骨折端，直视状态下行骨折复位及金属接骨板固定。

观察组患者采用外固定架（江苏艾迪尔医疗科技股份有限公司）固定治疗。C型臂X线机透视下手法闭合复位，尽可能达到解剖复位，获得解剖复位者可直接使用外固定，未获解剖复位者先在小切口下复位，然后行外固定。本组小切口复位患者共21例。

术后常规预防性使用抗生素，嘱患者术后3周开展常规康复训练。训练内容主要包括肌肉力量锻炼（患肢用力收缩，绷紧，保持5～10 s后放松，15～30次/组，每日2～3组）和关节功能锻炼。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用和骨折愈合时间，观察并发症发生情况。分别于术前1h、术后1 d抽取患者空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min离心10 min，收集血清保存于-20℃冰箱，运用酶联免疫吸附法检测患者血清白介素 1（interleukin，IL-1）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、肾上腺素（epinephrine，E）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平。根据Johner-wrhu评分标准计算末次随访时患者疗效优良率[5]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料以例或率表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 两组创伤性四肢骨折患者手术疗效比较（n=100）

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

如表2所示，观察组患者术中出血量、住院时间、住院费用及骨折愈合时间均小于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者随访（3.8±1.4）个月，观察组随访为（3.7±1.6）个月。末次随访时两组患者治疗优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访期间两组患者均未发生创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、骨不连并发症，总体并发症发生率观察组低于对照组（4%vs8%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。典型病例见图1。

2.2 两组手术前后炎症应激因子水平比较

两组患者术后血清IL-1、ACTH、E、NE水平均较术前明显升高，但观察组明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

3 讨论

对于创伤性四肢骨折而言，手术治疗的关键在于尽可能恢复骨折的正常解剖结构，减少对四肢软组织的损伤，稳定固定，以恢复肢体良好的运动和承重功能[6-8]。传统内固定术能够对骨折部位进行有效复位，疗效确切，但软组织损伤较大。而软组织损伤是影响骨折预后的关键因素之一[9]。外固定架固定治疗创伤性四肢骨折具有操作简单、创伤小、不需行内固定取出手术等优势，适合基层医院开展。

图1 外固定架治疗胫腓骨骨折手术前后X线片（男，51岁）1A术前 1B术后3 d

表3 两组创伤性四肢骨折患者手术前后炎症应激因子水平比较（±s，n=100）

表3 两组创伤性四肢骨折患者手术前后炎症应激因子水平比较（±s，n=100）

注：IL-1：白细胞介素-1；ACTH：促肾上腺皮质激素；E：肾上腺素；NE：去甲肾上腺素；*与术前比较，P＜0.05

组别对照组观察组t值P值IL-1/pg/mL术前21.5±5.8 22.1±5.5 0.762 0.447术后77.5±10.3*51.2±7.6*20.554 0.000 ACTH/pg/mL术前25.0±5.4 24.9±5.3 0.199 0.842术后93.2±10.8*61.3±4.3*27.311 0.000 E/ng/mL术前54.4±8.4 54.9±8.6 0.890 0.697术后209.6±32.2*115.2±15.4*26.445 0.000 NE/pmol/L术前50.9±7.5 50.6±6.9 0.353 0.724术后192.6±35.3*133.5±20.4*14.484 0.000

3.1 外固定架固定在创伤性四肢骨折治疗中的应用价值

①与内固定相比，外固定治疗无需剥离过多周围组织，对软组织损伤小，不破坏髓外血运，有利于损伤部位的血供恢复以及对开放伤口的处理，允许早期功能锻炼[10-11]。本研究中观察组先通过手法复位或在小切口下对骨折处进行解剖复位，术中出血量、住院时间、骨折愈合时间明显少于对照组，说明外固定架固定手术创伤轻微，在一定程度上抵消了影响愈合的剪切外力，骨折部位处于一个稳定的恢复环境中，利于患者的骨折愈合和功能康复。②避免患者术后取出内固定的痛苦，减少住院费用，减轻患者的经济负担[12-13]。本研究中外固定支架治疗可获得与内固定金标准相似的手术效果，术后并发症发生率相近，但住院时间和住院费用显著降低，是创伤性四肢骨折患者的较好选择。

3.2 外固定架固定对创伤性四肢骨折术后炎症应激反应的影响

骨折发生后机体处于应激状态，NE等应激指标的含量将迅速上升，当机体妥善固定后上述指标的含量可稳步下降[14]。同样，创伤性骨折患者急性期外周血各类炎性细胞因子表达异常[15-16]，而当机体处于较高的炎症水平时，其组织恢复能力也将受到影响。国内学者开展了内固定方式对骨折患者炎症应激反应影响的相关研究[17-18]，但还未有关于外固定架固定治疗创伤性四肢骨折的相关报道。本研究对外固定治疗创伤性四肢骨折术后炎症应激反应水平进行研究，结果显示，患者机体炎症应激反应程度术后均有升高，但外固定组患者术后炎症因子及应激反应指标的表达均明显低于切开复位内固定组，证实外固定治疗患者机体炎症应激反应程度较轻，利于骨折愈合，住院时间也大为缩短。

3.3 外固定架治疗注意事项

外固定术会带来钉道感染、骨折移位等并发症，对患者的治疗效果造成影响；同时也存在穿衣不便、功能训练时患肢疼痛等问题。为此术者需要制定详细的手术计划，积极与患者沟通，指导患者进行合理的术后康复训练；同时需加强针道护理，定时清洁皮肤，保持针孔清洁干燥；待X线片显示骨折端有连续性骨痂时可松开延长杆固定栓或拆除部分外固定架，待骨痂愈合时方可完全拆除外固定架。