经皮内镜下腰椎间盘切除术治疗巨大型腰椎间盘突出症

余义涛，龙明春，黄健健，吴锦隆，宁 旭，穆志平

巨大型腰椎间盘突出症（massive lumbar disc herniation，MLDH）是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，由于疝出髓核对硬膜及马尾神经造成压迫，可能导致马尾综合征，因此临床上提倡尽早手术治疗[1-2]。近年来随着微创脊柱外科学的快速发展，经皮内镜下腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）已成为治疗腰椎间盘突出症的优选手术方案[3-5]。该术式创伤小、出血少、恢复快，更符合现代快速康复外科理念。但对于MLDH，PELD治疗能否彻底减压，髓核减压过程中切除多少髓核，是否引起下腰痛，术后复发率如何等，都是脊柱外科医师重点关注的问题。本研究自2016年6月至2018年1月采用PELD治疗101例MLDH患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①明确单节段MLDH诊断；②随访资料完整。排除标准：①合并腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎感染、腰椎畸形、Modic改变及椎间盘钙化；②有既往腰椎手术史；③合并心、肝、肾等重大疾病。

符合标准的101例患者来自贵州省黔南州人民医院、陆军军医大学附属新桥医院及贵州医科大学附属医院，所有患者术前拍摄腰椎CR正侧位、双斜位和过伸过屈位片，行腰椎间盘CT及MRI平扫。其中99例患者减压彻底，手术成功；2例因减压不充分改行微创经椎间孔腰椎椎间融 合（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）手术，病例不计入本研究中。

99例患者中男58例，女41例；年龄18～70岁，平均年龄（46±17）岁；突出节段L3/421例、L4/560例、L5/S118例；左下肢症状44例、右下肢症状44例、双下肢症状11例。病程3～18个月，平均病程（6.8±5.5）个月。

1.2 手术方法

患者俯卧位，C型臂X线机透视下定位责任节段，取后正中线旁开10～12 cm。进针点皮肤局麻成功后以18号穿刺针在透视引导下穿刺，每个部位2～3 mL；穿刺至关节突表面时推注1%利多卡因5 mL行浸润麻醉，此处穿刺针需避免太靠近头端，以免将出口神经根浸润；调整进针方向，使穿刺针尖部沿关节突尖部腹侧划过进入椎管（正位透视位置位于椎弓根内缘以内2 mm、侧位透视位置位于椎体后缘与上关节突前缘之间），无回血后推入1%利多卡因3 mL。麻醉成功后拔出穿刺针，于进针点作长约8 mm皮肤切口，以2.5 mm直径克氏针穿刺至关节突外侧并钉入关节突，理想位置是正位透视时克氏针尖部位于椎弓根内缘水平、侧位透视时位于上关节突前缘，根据突出髓核的具体位置调整头尾方向的角度。穿刺成功后沿克氏针置入逐级扩张套管及红色环锯，顺时针旋转环锯行关节突成形，正位透视环锯前段超过椎弓根内缘后，继续原位旋转2～3转后，将克氏针、环锯及环锯内骨块取出，二级导棒沿皮肤肌肉隧道植入至原成形位置，透视确认后置入逐级扩张套筒及工作通道，再次透视确认通道位置。连接光源及影像线，行神经减压，边取髓核边进通道，以避免前期通道置入过深，对神经组织造成额外压力。减压至神经彻底松解后即可结束手术，双侧下肢疼痛者应减压至后纵韧带松弛。术后常规予以镇痛、脱水药物，术后3周指导患者进行腰背肌功能锻炼，术后1个月内避免弯腰、扭腰动作。

1.3 疗效观察

记录手术时间、术中出血量和住院时间；每隔3个月进行电话或门诊随访，评估患者术前，术后即刻和3、6、12个月下肢痛及腰痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）变化[6-7]；观察随访期间并发症发生情况，若术后残留或再次出现下肢疼痛症状时复查腰椎间盘MRI。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后比较采用重复测量的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间（68±14）min，术中出血量（20±5）mL，住院时间（4.5± 1.5）d。如表1所示，术后各时相点下肢痛及腰痛VAS评分、ODI均较术前明显降低（P＜0.05）。平均随访26个月（14～32个月）。患者未有神经损伤、硬膜撕裂脑脊液漏、腹膜后血肿并发症；5例出现下肢麻木症状，其中3例术后1个月症状消失，2例末次随访时麻木症状减轻，但仍有残留；末次随访时9例患者再次出现下腰痛症状，其中6例合并下肢痛，复查MRI确定为术后复发，行二次手术后症状缓解；余3例保守治疗后症状减轻。典型病例见图1。

表1 巨大腰椎间盘突出症患者手术前后疗效指标比较（±s，n=99）

表1 巨大腰椎间盘突出症患者手术前后疗效指标比较（±s，n=99）

注：VAS：视觉模拟量表；ODI：Oswestry功能障碍指数

下肢痛VAS/分腰痛VAS/分ODI/%术前6.8±2.4 4.2±2.2 62.6±13.1术后1 d 1.4±1.8 1.8±1.1 23.1±9.7术后3个月1.2±1.8 1.5±1.3 19.1±5.7术后6个月1.1±1.5 1.3±1.2 18.1±6.2术后12个月1.0±1.2 1.9±1.4 21.1±9.8 F值182.341 48.392 350.216 P值0.000 0.000 0.000

3 讨论

3.1 PELD治疗MLDH的临床效果

通常认为突出髓核占椎管面积50%即可诊断为巨大型腰椎间盘突出症[2,8]。不同于一般的椎间盘突出症，MLDH可因髓核压迫而导致马尾神经损伤综合征，因此其手术治疗具有独特性[9-11]。目前常用的术式有MIS-TLIF、经显微内窥镜椎间盘髓核摘除术（microendoscopic discectomy，MED）、后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）等。如果采用后路开窗减压及后路椎板间入路椎间融合术，则需要牵拉硬膜囊取出脱出髓核组织，可能导致马尾神经损伤加重，产生严重后果。

作为一项微创脊柱外科技术，PELD近年来发展迅速，受到脊柱外科医师和患者的青睐，有学者认为PELD将来可能成为治疗MLDH的金标准术式[12]。PELD的手术入路为椎间孔入路，所有减压操作均在硬膜囊腹侧，避免了因术中牵拉造成的神经损伤，此外，该术式还具有无需植入内固定器械，创伤小，出血少，术后感染等并发症发生风险低，利于患者术后康复等优点[13]。Liu和Zhou[14]采用PELD治疗184例MLDH，平均随访26个月，结果显示，相较于MIS-TLIF术式，PFLD治疗MLDH创伤更小、恢复更快；Li等[15]采用PELD治疗16例MLDH伴马尾神经损伤的患者，平均随访12个月，也取得满意疗效。本组99例成功施术患者平均26个月的随访结果亦显示，PELD术后患者下肢痛及腰痛明显缓解，腰椎功能显著改善，安全可靠，疗效确切，是治疗MLDH较好的术式选择。

图1 经皮椎间孔镜下髓核切除术治疗巨大型腰椎间盘突出症手术前后影像学图片（男性，55岁）1A，1B术前MRI矢状位及横截面见椎间盘突出于L4/51C，1D 通道正侧位X线片 1E，1F术后2 d MRI示突出髓核摘除彻底

3.2 术后并发症

3.2.1 术后复发 术后复发是LDH患者行单纯髓核摘除手术的并发症之一[16-17]。MLDH患者常常存在广泛的纤维环破裂，这是导致术后复发的重要因素。本组患者末次随访时有6例出现下腰痛合并下肢痛症状，经MRI确诊为术后复发，遂行二次手术。为降低术后复发的发生率，我们建议减压时尽量保留纤维环的完整性，将退变髓核摘除干净后保留有韧性的髓核组织；术后1个月内应避免久坐久站及弯腰扭腰，术后3周起积极行腰背肌锻炼等，以免髓核组织再次脱出。

3.2.2 减压不充分及下肢麻木 本组中2例患者减压不充分，改行MIS-TLIF手术。其中1例麻醉效果欠佳，患者疼痛难忍，尚未彻底探查神经及减压，即被迫中止手术；另外1例患者行椎间孔成形时关节突磨除不够，通道偏向腹侧，以致于减压时不能直接减压神经根。最近一项对10 228例经皮内镜腰椎间盘摘除术的临床报道显示，约4%的患者因通道位置不理想而导致减压无效[18]。由此可见，良好的麻醉效果、充分的关节突成形以及理想的通道位置是影响手术疗效的关键因素。

本组有5例患者术后出现下肢麻木症状，考虑为一过性神经水肿，2例为出口神经根支配区皮肤麻木，考虑与术中手术通道压迫出口神经根致其缺血损伤有关；3例为行走根神经支配区麻木，推测为术中分离神经根周围黏连组织时牵拉刺激及电凝灼烧所致。避免粗暴操作、减少对神经组织的牵拉及避免灼烧损伤、缩短手术时间等均可降低下肢麻木并发症的发生率。

3.2.3 其他并发症 PELD手术以水为介质，术区清洁程度高，术后感染风险明显降低，Ahn和Lee[19]报道9 821例PELD手术患者，仅12例（0.12%）出现椎间隙感染。神经损伤是PELD手术的严重并发症[20]。尽管PELD属于微创手术，术中出血量少，但如果操作不慎损伤邻近动脉，则可能造成严重出血，目前有因穿刺过程中损伤血管而发生出血性休克的个案报道[21]。癫痫是PELD术中少见但严重的并发症，处理不当可能导致患者死亡。术中操作及水压、水温刺激是导致癫痫发作的可能诱因，避免水压过高、尽量使用接近体温的冲洗液、患者出现颈部疼痛后及时停止手术等，可有效避免癫痫发生[18]。本组患者无上述严重并发症发生。

3.3 操作要点

3.3.1 工作通道的放置 由于MLDH的病理解剖结构不同于普通的LDH，需要减压的范围较大，部分患者需要减压至对侧，因此通道置入的角度与椎间隙水平的夹角不宜过大，一般不超过20°，如髓核组织向头端或尾端游离，则可根据具体情况调整穿刺角度，以利于取出髓核组织。与水平面的角度宜稍大于治疗旁中央型LDH的穿刺角度，一般为30°～40°，利于进行充分的关节突成形。

放置通道过程中如粗暴操作或置入过深，则可能对硬膜囊产生额外压力，引起神经损伤，因此应遵循“零加压”原则。如需对侧减压，应在减压至中线后下压工作通道。本组患者椎间孔成形时环锯过关节突内侧即停，通道前端到达关节突内侧即放置内镜，边取髓核组织边根据减压需要将工作通道向内推进，避免直接将工作通道前段放置到中线位置。

3.3.2 充分减压 充分的关节突成形是保证彻底减压和安全操作的有效措施，也是治疗MLDH的关键技术之一。病程较长的MLDH患者可能存在髓核与硬膜黏连的情况，取出巨大髓核时建议分离髓核边缘后分块取出，避免整块取出时因黏连而导致硬膜囊撕裂。处理头端或尾端游离的髓核时，如不能直视下取出椎间盘组织，可使用弯头探针将游离髓核拨出后再行操作。减压完成后应常规进行硬膜腹侧及神经根管探查，以确保减压彻底。