坐骨结节滑囊炎引起臀部疼痛的临床分析

高巍巍 郭晓丽 张 俊 王伍超

（陆军军医大学第三附属医院 野战外科研究所疼痛医学科，重庆 400042）

坐骨结节滑囊炎多发于体质瘦弱而久坐工作的中老年人，臀部摩擦、劳损挤压而引起局部炎症，有时被称为“织布臀”或“船夫臀”，是一种少见疾病[1]，以臀部疼痛为主要临床表现，疼痛的性质为牵扯痛，可向一侧下肢放射，严重者可出现行走困难、无法坐位，目前国内外文献对此病研究较少，因此，经常被临床医师忽略或误诊，本文回顾了2011年1月至2017年10月临床工作中遇到的三例病人，并对其临床特征进行分析，提出采用超声引导下坐骨结节滑囊注射治疗的方法，可动态观察进针过程、针尖最终位置、药物扩散情况，提高了临床治疗的安全性及疗效。

1.一般资料

病例1：病人45岁女性，诉左侧臀部胀痛1年，加重2天。1年前病人出现左侧臀部隐痛，久坐或坐硬板凳时疼痛加重，平躺、椅子上垫松软的垫子时疼痛减轻。 2天前因长时间坐硬板凳时出现左侧臀部疼痛逐渐加重，疼痛的主要部位在左侧臀部、左侧大腿后侧，性质为胀痛，无法完成坐位及臀部着力等体位，采取适当体位时疼痛减轻。无腰痛、麻木、发热及下肢运动或感觉障碍。入院查体：体温36.5℃，痛苦面容，跛行，腰部无压痛及叩击痛，左侧臀部肿胀，质地硬，局部皮温略高，局部压痛明显，“4”字试验（+），双侧直腿抬高试验阴性。辅助检查结果：血常规检查未见明显异常，ESR 87 mm/h(0～20 mm/h)；结核、肿瘤标志物、风湿三项及自身抗体检查：未见明显异常；左侧臀部彩超检查：左侧臀部异常回声影，考虑炎性改变。双侧髋关节MRI示：双侧髋关节及髋臼形态、信号未见异常，关节腔内少许积液；左侧坐骨结节周围软组织可见压脂高信号，边界不清，大小约8.7 cm×1.7 cm（见图1A、1B）。

入院诊断坐骨结节滑囊炎。于超声引导下行左侧坐骨结节滑囊炎注射罗哌卡因(0.2% 50 mg) + 复方倍他米松 (0.3 mg) + 甲钴胺注射液 (500 μg) 注射1次，同时考虑病人局部炎性反应重，给予帕瑞昔布钠40 mg，静脉推注，1次/日，连续推注3天，病人疼痛明显减轻，左侧臀部肿胀消失。7天后疼痛基本缓解，复查双侧髋关节MRI结果提示异常信号基本消失（见图1C、1D）。但病人仍存在左侧臀部及大腿后侧酸软感，1个月后随访病人疼痛及酸软感消失，活动完全恢复。

病例2：女性61岁，诉左侧臀部及大腿外侧疼痛7天，加重1天入院。病人7天前因逛街行走5个小时后出现左侧臀部隐痛，1天前又因反复往高处的书架放书后突然出现左侧臀部及大腿后侧及外侧疼痛加重，疼痛呈持续性，无法完成坐位及臀部着力等动作。查体：体温36.5℃，左侧臀部压痛，“4”字试验阳性，双侧直腿抬高试验阴性，左侧屈髋屈膝试验（+）。血常规、结核杆菌抗体、风湿三项、肿瘤标志物、自身抗体：未见明显异常。ESR 34 mm/h，CRP 38.33 mg/L (0～8 mg/L)。双侧髋关节MRI检查提示：左侧坐骨结节周围软组织异常信号，考虑炎性病变（见图2A，2B）。诊断坐骨结节滑囊炎。于超声引导下行左侧坐骨结节滑囊炎注射罗哌卡因(0.2% 50 mg) + 复方倍他米松 (0.3 mg) +甲钴胺注射液 (500 μg) 注射1次，同时给予口服洛索洛芬片，60 mg口服，3次/日， 6天后病人左侧臀部及大腿后外侧疼痛基本缓解。由于疼痛基本消失病人拒绝接受相关影像学检查。复查ESR 11 mm/hr，CRP˂1 mg/L，出院。1个月后随访，病人疼痛基本消失，活动如常。

病例3：女性54岁，诉左侧臀部疼痛4天入院。病人4天前因长时间坐位后出现左侧臀部疼痛，疼痛呈持续性，坐位行走加重。查体：左侧坐骨结节压痛，“4”试验阳性，双侧直腿抬高试验阴性，左侧屈髋屈膝试验（+）。血常规、结核杆菌抗体、类风湿因子、肿瘤标志物、自身抗体：未见明显异常。ESR 24 mm/h，CRP 58 mg/L。双侧髋关节MRI检查提示：左侧坐骨结节周围软组织信号异常，考虑炎性病变（见图3A、3B）。诊断坐骨结节滑囊炎。在超声引导下行左侧坐骨结节滑囊炎注射罗哌卡因(0.2% 50 mg)+复方倍他米松 (0.3 mg) + 甲钴胺注射液 (500 μg) 注射1次，同时给予依托考昔片，60 mg口服，1次/日。3天后病人左侧臀部疼痛基本缓解。复查ESR 10 mm/h，CRP˂1 mg/L，病人拒绝复查双侧髋关节MRI检查，出院。1个月后随访，病人疼痛基本消失，活动如常。

2.讨论

图1 A：第1例病人治疗前双侧髋关节MRI检查冠状位；B：第1例病人治疗前双侧髋关节MRI检查轴位；C：第1例病人治疗后病人的双侧髋关节MRI检查冠状位；D：第1例病人治疗后病人的双侧髋关节MRI检查轴位

图2 A：2例病人治疗前双侧髋关节MRI检查；B：第2例病人治疗前双侧髋关节MRI检查

坐骨结节滑囊解剖位置多变，主要位于坐骨结节与臀大肌之间，是为了适合生理及病理的需要，在臀部受压迫及摩擦的基础上生产，不是在胚胎发育中形成的，这些滑囊没有内皮细胞，因此不会产生滑液，但过度摩擦造成滑膜充血、水肿、增厚、渗出，导致滑液增多，压迫周围组织，引起坐骨结节滑囊炎[2]。此病好发人群为：长期坐着工作的瘦弱的老年人或恶病质的病人，例如癌症病人臀部脂肪减少会导致滑囊炎反复发作[3]；也特别容易发生在长时间坐着并在工作中处于震动状态，如操纵重型电动缝纫机缝纫女工，拖拉机驾驶员、皮划艇、骑马、轮椅上的截瘫病人、长期卧床病人等[4]；还容易发生在过度或不适当的体育锻炼时，如长时间坐着、跑步、重复的跳跃及反复踢等。在临床中坐骨结节滑囊炎的病因有反复摩擦、压迫、创伤、感染、结晶沉积等[5]，其产生疼痛的原因主要有坐骨结节滑囊位于大腿后侧肌群的肌肉与坐骨结节之间，当滑囊反复摩擦及受压时导致滑膜充血、水肿、积液，常常涉及到大腿后侧肌群，诱发肌群的炎症反应，产生疼痛[6]；此外当囊壁破裂后囊液会沿着臀肌扩散波及坐骨神经及附近的臀下皮神经导致臀部及大腿后侧疼痛[7]。

临床表现为反复出现的臀部及周围疼痛，可向下肢放射，疼痛的程度轻度不一，坐位平躺时疼痛较明显，身体前倾及拉伸臀部肌肉时（弯腰、跑步、爬楼梯等）疼痛加重，疼痛常影响睡眠[8]。查体：坐骨结节压痛，常可出现“4”试验（+），屈髋屈膝试验（+），直腿抬高试验（-）。辅助检查：ESR，CRP均升高，白细胞正常或轻度升高，其余实验室检查可无异常。MRI检查可以发现坐骨结节周围软组织的炎性病变，以上三例病人均出现上述临床表现,但第一例病人查体发现左侧臀部肿胀明显，质地硬，局部皮温略高，其他两例病人均未出现。

图3 A：第3例病人治疗前双侧髋关节MRI检查；B：第3例病人治疗前双侧髋关节MRI检查

图4 超声引导下坐骨结节滑囊注射

坐骨结节滑囊炎的诊断主要依据病史，MRI检查具有重要地位。目前MRI是最敏感、最具特异性的检查手段[9]；MRI提供了骨盆、臀部及周围软组织的全局视图，据此可寻找引起的疼痛病变的具体部位，T2加权像上可明确辨别坐骨结节滑囊炎性病变；此外超声检查也可以作为坐骨结节滑囊炎诊断的良好方式，超声可以显示坐骨结节滑囊炎的位置，在超声图像上可以看到滑囊炎它是一种薄壁的、可压缩的囊性病变。尽管在确认滑囊炎的性质方面有局限性，但它可以帮助区分滑囊炎与该区域的肿瘤[10]，超声引导下穿刺抽取积液及病原学检查，还可确定炎症为感染性或非感染性[11]；诊断性治疗（物理治疗、局部消炎镇痛液注射治疗）也有一定的价值，本科室上述三例病人诊治过程中均在超声下发现坐骨结节滑囊积液，并在超声引导下穿刺抽液及病原学检查确定为非感染性炎症。坐骨结节滑囊炎的诊断需要与腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、神经根病变相鉴别；有报道结核病、痛风、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎可导致坐骨结节滑囊炎，临床诊治过程中需要寻找有无上述疾病[12]。

坐骨结节滑囊炎的治疗需要告知病人需要在坐具上加较厚的软垫，避免久坐及长时间行走，同时给予口服非甾体抗炎药物及物理治疗等方法。本文三例病人除上述治疗外，均在超声引导下坐骨结节滑囊穿刺注射消炎镇痛药物治疗（见图4）[13]，使用局部麻醉药（罗哌卡因）能够快速缓解甚至消除疼痛[14]，糖皮质激素（复方倍他米松）能够持续减轻炎症，达到缓解和治疗疼痛的目的。此三例病人均在三天内疼痛明显缓解，无明显药物不良反应及并发症，7天内效果满意出院。由于坐骨结节位置较深，传统的盲穿法注射部位不准确，导致治疗效果不佳，此外坐骨结节滑囊与重要的神经、血管毗邻，传统方法较常导致血管神经损伤。因此超声引导下坐骨结节滑囊注射治疗具有安全、精准、快速、无辐射等优点而成为最佳的选择。

综上所述，坐骨结节滑囊炎是临床中导致臀部疼痛的少见病因，所以临床上容易被误诊误治，一般发病急，疼痛剧烈，容易与梨状肌卡压综合征、坐骨神经痛等相混淆，因此需要根据病人的临床表现、体格检查、MRI检查及超声检查诊断明确，采用药物及超声引导下坐骨结节滑囊注射等综合疗法达到较好疗效。