老年胸椎滑膜肉瘤1 例

徐春艳，张雪梅，李邦国

（遵义医学院附属医院影像科 贵州医学影像中心，贵州 遵义 563003）

病例 男，62 岁。 因“反复胸部疼痛1 月伴双下肢麻木、站立不稳10 天”入院。 胸椎CT 平扫：T7右侧附件及右侧第7后肋骨质破坏，破坏区见不规则软组织肿块，边界不清，部分突入椎管，压迫硬膜囊（图1）。胸椎MR 平扫+增强：T7右侧附件及右侧第7 后肋骨质破坏， 破坏区见以等T1等T2信号为主伴小片状稍长T1长T2混杂信号肿块， 增强扫描明显不均匀强化，肿块突入椎管，对应椎管狭窄，脊髓明显受压（图2a～2c）。 术中所见：T7、T8椎间硬膜囊稍向后隆起，椎管内肿物大小2 cm×4 cm，位于硬膜囊外，硬膜受压明显，肿物外观呈鱼肉样，边界不清，血供丰富，与神经等组织明显粘连，有部分神经束穿行其间。 大体所见：不规则灰红组织，未见明显包膜，切面灰白，质中，局部钙化。 镜下所见：肿瘤细胞呈梭形，紧密弥漫排列。 瘤细胞呈短或长梭形，胞浆少，核卵圆形或杆状，内见少量上皮样细胞（图 3a）。 免疫组化：CK（+++）；Vimentin（+++）；CK7（+++）；CK8（+++）；CK19（+++）；Calretinin（+）；Calponin（部分弱+）；CD68（PGM1）（部分+/-）（图 3b）。 病理诊断：胸椎滑膜肉瘤（Synovial sarcoma，SS）。

图1 CT 平扫示T7 右侧附件及右侧第7 后肋骨质破坏，破坏区内见不规则软组织肿块，边界不清。 图2 破坏区内见以等T1 等T2 信号为主伴小片状稍长T1 长T2 混杂信号肿块（图2a，2b），增强扫描明显不均匀强化（图2c）。图3 肿瘤细胞呈梭形，紧密弥漫排列。 瘤细胞呈短或长梭形，胞浆少，核卵圆形或杆状，内见少量上皮样细胞（HE）（图3a）。 免疫组化：CK （+++）；Vimentin (+++)；CK7 (+++)；CK8（+++）；CK19（+++）；Calretinin（+）；Calponin（部分弱+）；CD68（PGM1）（部分+/-）（图 3b）。

讨论 SS 是一种具有不同程度上皮分化的间叶组织肿瘤，WHO（2013）软组织肿瘤最新分类中将其归类为分化不确定肿瘤，并非起源于滑膜，可发生于人体任何部位，约占软组织恶性肿瘤的7%～10%[1-2]。 本病好发于青壮年，高发年龄为15～35 岁，老年患者较少，多位于四肢大关节附近，发生于脊柱者国内外报道少见[3-4]。 镜下，单相型及低分化型肿瘤细胞多为梭形细胞，相对较大，排列紧；双相分化型肿瘤细胞由梭形细胞和上皮样细胞共同组成，其中上皮样细胞呈巢团状[5]。本例CK 和Vimentin 呈强阳性，肿瘤细胞呈梭形，内见上皮样细胞，提示属于双相分化型，一般预后相对较好。

SS 在CT 上呈等或略低密度影， 边缘清楚或不清楚，相邻骨质可见不同程度破坏，多表现为囊状，呈多发囊状低密度区[4]，有学者认为四肢SS 表现为关节旁软组织肿块内偏心性或靠近肿块边缘的钙化[6]。本例CT 平扫示骨质破坏以脊椎附件明显，钙化不明显，本例病理检查示肿瘤局部见钙化灶。MRI 肿块T1WI 多数表现为中等稍高的不均匀信号，T2WI 上为高信号。 文献报道SS 在T2WI 上的高、中、低三重信号，即在病变内可观察到高信号类似于液体信号，中等信号类似于脂肪信号， 低信号接近纤维组织信号， 增强扫描不均匀强化[7]。 肿块内部的信号特点与其病理组织成分密切相关，其不均匀的信号特点反应瘤体实性、囊性、纤维性、坏死和出血混合存在的状况。 本例MRI 可见少量囊性变。

发生于胸椎的SS 影像学表现缺乏其好发部位的特征，需与以下疾病相鉴别，①转移瘤：脊柱转移瘤的多椎体转移呈跳跃式分布， 表现为相隔一个或以上的椎体骨质破坏，变扁椎体向后膨大。 具有原发肿瘤病史，是诊断转移瘤的主要依据。 ②神经鞘膜肿瘤：神经鞘瘤易发生囊性变，增强后肿瘤见多灶状、囊状不强化区；神经纤维瘤在T2WI 及增强扫描上内部可见无强化星芒状低信号影，可与SS 鉴别。

综上所述，胸椎SS 影像学表现缺乏特异性，临床症状也仅是疼痛、 瘤体对邻近组织的压迫症状等非特异性表现，诊断困难。 结合本例及文献报道，胸椎SS 影像学表现常为边界不清的骨质破坏伴胸椎旁软组织肿块，内见少量囊变，增强扫描明显不均匀强化。 确诊有赖于病理学及免疫组化。