西格列汀联合口服降糖药与预混胰岛素对老年2型糖尿病患者血糖谱的影响

李铮，王丹，孟帅，张敬红，余丹

（浙江医院，浙江 杭州 310013）

糖尿病的发病率逐年升高，老年人群比例较高，由于老年人自制力、文化程度、经济等多因素导致老年患者血糖达标率较低[1]。临床针对既往多种降糖药 （含磺脲类药物2种及2种以上口服降糖药）控制血糖不佳的老年患者，多改用预混胰岛素治疗，动态血糖监测系统（CGMS）评估其无症状低血糖风险较高。西格列汀是一种DPP-4抑制剂，为血糖依赖性降糖药物，可改善胰岛功能的紊乱，低血糖的风险较低。本文收集多种口服降糖药的血糖控制不佳患者，比较对此类患者加用西格列汀与改用预混胰岛素对血糖谱的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2016年7月-2018年7月本院住院治疗的多种口服降糖药血糖控制不佳的老年2型糖尿病患者62例为观察对象，根据其治疗方案分为预混组35例，西格列汀组27例。纳入标准：（1）符合1999年WHO对2型糖尿病的诊断标准[2]；（2）就诊前应用包含磺脲类药物在内的至少2种以上的口服降糖药物[3]；（3）接受目前降糖方案至少3个月以上；（4）糖化血红蛋白7.5%～9%。排除标准：并发严重感染、心力衰竭、消化道出血、营养不良、肿瘤、肝肾功能不全、糖尿病急性并发症等。两组间一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 （1）预混组：从原口服降糖治疗方案更换为预混胰岛素皮下注射治疗，注射剂量根据患者血糖水平进行调整，停用除二甲双胍外所有口服降糖药。（2）西格列汀组：在原治疗方案基础上加用西格列汀片（商品名：捷诺维，杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20140095）100mg早餐前口服，1次/d。

1.3 观察指标 （1）即时血糖监测。分别于治疗前及治疗后3个月空腹取静脉血测定糖化血红蛋白、肝肾功能。采用日本OLYMPUS公司Au5400全自动生化分析仪及原装配套试剂检测血生化指标；采用日本TOSOH HCL-723 G8型全自动糖化血红蛋白分析仪检测糖化血红蛋白（HbAlc）。（2）动态血糖监测。采用美国Medtronie Mini Med公司动态血糖监测仪，于治疗前及治疗后3个月后采用CGMS进行连续72小时的动态血糖监测，每天输入4次末梢血糖数据，校正误差[4]，测试完毕记录动态血糖数据，记录平均血糖波动幅度（MAGE）、平均血糖以及血糖最高值、最低值、高血糖时段百分比。（3）低血糖情况。记录出院后3个月内出现低血糖例数，低血糖诊断标准为血糖＜3.9mmol/L或明显低血糖症状。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以频数表示，比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 营养状况 治疗前，两组空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白 （HbA1c）及BMI差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组 FPG、HbA1c 均下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；组间比较，治疗后两组FPG、HbA1c以及 BMI差异均无统计学意义（P＞0.05）。 详见表2。

表2 两组营养状况比较（±s）

表2 两组营养状况比较（±s）

与治疗前比较*P＜0.05

组别 n FPG（mmol/L） HbA1c（%） BMI（kg/m2）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后预混组 35 8.52±2.79 7.37±1.35* 8.21±1.47 7.45±0.78* 22.34±1.79 22.62±1.75西格列汀组 27 8.47±2.57 7.43±1.63* 8.17±1.65 7.39±0.72* 22.78±1.82 22.72±1.59images/BZ_24_1067_2437_1092_2489.pngimages/BZ_24_1589_2435_1614_2488.png

2.2 CGMS 治疗后MAGE值预混组高于西格列汀组，差异有统计学意义（P＜0.05）；平均血糖水平、血糖最高值、高血糖时段，两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。 详见表 3。

表3 两组CGMS结果比较（±s）

表3 两组CGMS结果比较（±s）

与预混组比较*P＜0.05

组别 n MAGE（mmol/L） 平均血糖（mmol/L） 血糖最高值（mmol/L） 血糖最低值（mmol/L） 高血糖时段百分比（%）预混组 35 5.27±3.62 9.07±1.84 13.25±3.78 4.32±2.17 17.35±6.75西格列汀组 27 3.78±2.55* 9.13±1.65 13.72±4.37 4.57±1.98 18.73±7.47

2.3 低血糖情况 其中预混组治疗过程中出现低血糖15例（42.86%），其中3例为CGMS期间出现的无症状低血糖，西格列汀组出现低血糖4例（14.81%），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

我国2型糖尿病患者发病率逐年增高。最新研究表示，我国成人2型糖尿病的患病率达9.7%，而老年人群发病率更是高达 20.4%[5]。我国老年糖尿病患者血糖控制不理想。如以HbA1c＜7.0%为达标，在接受药物治疗的患者中，不到1/3的患者血糖达标，且病程越长达标率越低[6]。另一方面，由于老年患者机体功能退化，神经反应敏感性降低，低血糖事件的发生较多，反复低血糖会导致低血糖反应阈值下降，可出现较多的无症状低血糖[7]。因此，对于老年糖尿病患者的治疗方案选择，糖化达标的基础上又需要充分权衡低血糖的风险。Kern等[8]研究表明血糖波动的增加相对于持续高血糖更能促进糖尿病慢性血管并发症的发生及发展。治疗中的减少血糖波动亦较为重要，CGMS在评估血糖波动和发现低血糖方面具有独特的优势。

多种口服药血糖控制不佳的糖尿病患者往往需要启动胰岛素治疗，对于老年糖尿病患者，使用预混胰岛素会增加低血糖的风险，DPP-4抑制剂联合其他口服降糖药物有良好的安全性。DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4酶提高GLP-1水平，可增加胰岛β细胞对葡萄糖刺激的敏感性和早时相胰岛素的分泌，又能减少胰岛α细胞不适当分泌，对餐后血糖的控制有良好的帮助[9]。

血糖波动主要表现在餐后血糖过高，其次是低血糖事件的发生，而西格列汀能够降低餐后血糖高峰，填补下一餐前血糖谷，有消峰去谷的作用，减少了血糖波动。通过CGMS系统，本研究发现西格列汀组血糖波动（MAGE值）小于预混组，符合既往研究[10]，此外西格列汀组对体质量影响为中性，与叶潇等[11]研究相符。

钟银燕等[12]研究发现，在预混胰岛素治疗的老年2型糖尿病患者中，即使HbA1c控制良好，仍可能有较大的血糖波动，且夜间无症状低血糖发生率较高。本研究亦发现，预混胰岛素治疗组，低血糖的发生率高于西格列汀组，考虑与国人饮食多样性、很少计算食物热卡、依从性不佳等多种因素相关。

对于多种口服药血糖控制欠佳的老年患者，但在原治疗基础上改用预混胰岛素方案可进一步控制血糖，而加用DPP-4抑制剂的方案，不但能较好地控制血糖，更能降低低血糖发生的风险。另外，加用DPP-4抑制剂的方案，也更符合老年患者的依从性和对医药费的考虑。