咪达唑仑和地佐辛合剂在臂丛神经阻滞下锁骨骨折手术中的临床观察

杨蓉　钱文旭　李应宏　张世龙

摘要 目的：观察咪达唑仑和地佐辛合剂在臂丛神经阻滞麻醉下锁骨骨折手术中的镇静和镇痛效果。方法：收治ASAI～I级在肌间沟臂丛神经阻滞麻醉下锁骨骨折手术患者90例，随机分为两组，各45例。观察组通过静脉给予咪达唑仑和地佐辛合，对照组通过静脉给予咪达唑仑，并观察相关指标。结果：两组手术中及手术结束时血压（BP）、心率（HR）、呼吸（R）、血氧饱和度（SpO2）比较，观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;观察组手术中及手术结束时镇静评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组手术中及手术结束时镇痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：咪达唑仑和地佐辛合剂在臂丛神经阻滞麻醉下锁骨骨折手术中镇静、镇痛效果显著，且对BP、HR、R、SpO2的影响较小。

关键词 咪达唑仑;地佐辛;锁骨骨折手术;臂丛神经阻滞;麻醉

臂丛神经阻滞麻醉是将局部麻醉药注人臂丛神经干周围，使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法。锁骨骨折手术常采用臂丛神经阻滞麻醉，麻醉中能够使用的镇静、镇痛药品种类较多。本研究通过静脉给予咪达唑仑和地佐辛合剂，在臂丛神经阻滞麻醉下行锁骨骨折手术，取得了显著的镇静、镇痛效果，且不良反应发生率低。现报告如下。资料与方法

收治ASAI～II级在臂丛神经阻滞麻醉下行锁骨骨折手术患者90例，按手术的先后顺序随机分为两组，各45例。观察组男25例，女20例;年龄19～68岁，平均（41.85±16.48）岁。对照组男24例，女21例;年龄20～67岁，平均（42.64±16.86）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

本研究具体设计、随机分组与临床研究工作由不同的人员分别进行，排除主观因素对研究结果的影响。课题研究已获本院医学伦理委员会批准，在对患者治疗前，向患者或家属告知病情、所采用的治疗方法及治疗风险等，并签订患者麻醉知情同意书。

麻醉方法：患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘第6颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手示指固定皮肤，右手持7G注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下、向后方（约C，横突）推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志;若无异感，亦可缓慢进针，直达C。横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液、无脑脊液、无大量气体，即可注人局麻药（2%盐酸利多卡因10mL+0.75%左布比卡因15mL+0.9%生理盐水5mL）。对照组静脉给咪达唑仑注射液，观察组静脉给咪达唑仑注射液和地佐辛注射液合剂。咪达唑仑注射液的用量为0.04mg/kg，地佐辛注射液用量150μgkg，两组均用0.9%氯化钠溶液稀释到5mL作为1个单元。

观察方法及评价标准：（1）观察方法：分别记录手术进行5min、10min、30min及手术结束时的血压（BP）、心率（HR）、呼吸（R）、血氧饱和度（SpO2），镇静、镇痛评分，以及术中不良反应发生情况。（2）評价标准：①镇静评分：采用Ramsay镇静评分法"：1分为不安静、烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡，能听从命令;4分为睡眠状态，但可唤醒;5分为呼吸反应迟钝;6分为深睡状态、不能唤醒。总分1分为镇静不足，2～4分为恰当，5～6分为镇静过度。②镇痛评分：采用VAS评分叫，0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛。其中VAS≤3分为镇痛满意;3分5分为镇痛较差。

统计学方法：采用SPSS22.0统计学软件处理，正态分布资料采用（x±）表示，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组不同时间各项指标比较：两组手术前BP、HR、R、SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术中及手术结束时血压BP、HR、R、SpO2比较，观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

两组不同时间镇静、镇痛评分比较：观察组手术中及手术结束时镇静评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组手术中及手术结束时镇痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

两组患者不良反应比较：对照组出现头痛1例，观察组出现恶心1例。两组不良反应比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

讨论

锁骨呈S形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之间的唯一骨性支架。锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的5%～10%。锁骨骨折手术的麻醉方法很多，大多数术者采用臂丛神经阻滞麻醉。臂丛神经由Cs.8和T脊神经前支组成，有时C4或T2脊神经的小分支也参与，支配上肢的感觉和运动。组成臂丛的各脊神经从椎间孔发出后，在锁骨上部前、中斜角肌间隙内，向外、向下走行，形成上、中、下3干。3支神经干从斜角肌间隙下穿出，伴同锁骨下动脉一起向前、向外、向下延伸，行至锁骨与第一肋之间。每个神经干再分成前后两股，在锁骨中点后方经腋窝顶进人腋窝，在腋窝部各脊神经又重新组合成束，3个后股在腋动脉的后侧形成后束，上干与中干的前股在腋动脉的外侧形成外侧束，下干的前股延伸形成内侧束，位于腋动脉的内侧，3束与腋动脉共同包在腋血管神经鞘内。臂丛神经阻滞适用于上肢各种手术以及肩关节的手术和复位。臂丛神经阻滞麻醉具有操作简便、易于掌握、损伤小、麻醉阻滞完善等特点，麻醉用药量相对小，可避免因麻醉药用量过大导致的神经损伤、神经麻痹等并发症，而且穿刺点位置相对较高，可避免气胸的发生，具有较高的麻醉安全性。

咪达唑仑注射液为苯二氮草类的一种，属于苯二氮草类激动剂。通过和苯二氮草受体（BZ受体）结合发挥作用。BZ受体位于神经元突触膜上，与GABA受体相邻。GABA在中枢内是一个典型的抑制性递质。苯二氮草类虽然不能直接与GABA受体结合，通过干扰GABA的再吸收，可导致GABA蓄积，增强GABA与其受体的结合，使GABA能神经元传递增强，并依据和BZ受体结合的多少，依次产生抗焦虑、镇静、催眠甚至意识消失、肌肉松弛、顺行性遗忘等作用4。地佐辛是一种强效阿片类镇痛药，能缓解术后疼痛，其镇痛强度、起效时间和

作用持续时间与吗啡相当甲。当稳态血药浓度为5～9ng/mL时，产生缓解术后疼痛的作用;当平峰浓度达到45ng/mL时则出现不良反应。出现最大镇痛作用的时间比血药浓度达峰时间晚20～60min。本研究结果与文献报道的结果基本一致间。

总之，咪达唑仑和地佐辛合剂在臂丛神经阻滞麻醉下锁骨骨折手术中镇静、镇痛效果显著，对BP、HR、R、SpO2的影响较小，值得临床推广应用。

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