双球囊导管用于瘢痕子宫再次足月妊娠促宫颈成熟及引产的临床观察

曾伟兰 刘伟武 李云端

【摘要】 目的：研究双球囊导管用于瘢痕子宫再次足月妊娠促宫颈成熟及引产的临床治疗效果。方法：选择2016年6月-2018年6月笔者所在医院收治的200例瘢痕子宫再次足月妊娠患者作为研究对象，随机将200例患者分为对照组（n=100）与观察组（n=100），对照组选择静滴缩宫素促宫颈成熟及引产，观察组应用双球囊导管促宫颈成熟后引产，比较两组第一产程、第二产程、总产程、阴道分娩率、产后出血量、新生儿体质量、新生儿5 min Apgar评分等指标。结果：观察组促宫颈成熟率100%，高于对照组促宫颈成熟率的80%（P<0.05）;两组第一产程、第二产程、总产程时间、产后出血量比较，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组阴道分娩率88%，高于对照组的68%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;观察组子宫破裂率、新生儿情况（新生儿Apgar 5评分、新生儿体质量）与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：双球囊导管促宫颈成熟及引产所诱发的分娩发动，与生理性产程发动相似，有效地提高自然分娩率，降低剖宫产率。

【关键词】 双球囊导管; 瘢痕子宫; 足月妊娠; 促宫颈成熟; 观察

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.058 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）18-0-03

近年来剖宫产率明显上升，要控制剖宫产率，要提高阴道分娩率，宫颈成熟是阴道分娩必不可少的因素，此时宫颈不成熟引产失败后剖宫产率高，剖宫产影响孕妇近期及延期风险，可增加近期产后出血、羊水栓塞、肠梗阻等并发症风险[1]，远期二胎可出现早期瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入等风险。因此，促宫颈成熟是产科关注的问题，也是降低剖宫产的重要手段[2]。催产素引产是既往最常见的促宫颈成熟药物，但宫颈Bishop评分0～3分者，不易成功，4～6分成功率仅50%[3]，缩宫素发动宫缩必须使用高浓度大剂量，使用不当可导致急产、胎儿窘迫、羊水栓塞、子宫破裂等风险，而且需要专业人员看护，持续胎监监护，由于促宫颈成熟作用弱[4]，对宫颈不成熟的孕妇往往需要连续数天给药，增大孕妇及家属心理压力及焦虑，最终导致引产失败。本次研究取200例瘢痕子宫再次足月妊娠产妇作为研究对象，分组应用不同引产措施，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月-2018年6月笔者所在医院收治的200例瘢痕子宫再次足月妊娠患者作为研究对象，根据随机数字法将200例患者分成对照组与观察组，各100例。纳入标准：所有产妇均符合以下标准：（1）经产妇（有1次剖宫产病史），年龄≥20岁;（2）产妇情况：胎儿正常（存活、头盆相称），单胎，头位，未进入产程，胎膜完整，无头盆不称、宫颈Bishop评分<6分、孕周为37～41+6周;（3）产妇可伴有高血压、肾病和糖尿病;（4）彩色B超检查评估胎儿体重<4 000 g;（5）前次分娩术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，而且本次妊娠距离前次剖宫产2～3年;（6）B超提示子宫下段前壁瘢痕厚度≥3 mm以上，连续好;（7）此次妊娠无前次剖宫产指征而且无新的指征[5]。排除标准：（1）骨产道及软产道异常或畸形者;（2）合并前置胎盘、无法处理的阴道流血、胎盘早剥、急性阴道炎等妊娠并发症者;（3）既往存在宫颈手术病史;（4）存在缩宫素引产禁忌的产妇[6];（5）子宫肌瘤剔除术或有子宫破裂病史。对照组年龄22～30岁，平均（25.6±3.8）岁;孕周39～41周，平均（39.2±1.0）周;引产指征：85例为羊水过少，61例为合并妊娠期糖尿病，54例为过期妊娠。观察组年龄23～30岁，平均（25.8±3.9）岁;孕周39～41周，平均（39.3±1.1）周;引产指征：81例为羊水过少，64例为合并妊娠期糖尿病，55例为过期妊娠。两组年龄、孕周、引产指征等基础资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。患者及家属均明确剖宫产后阴道分娩及再次剖宫产利弊，自愿阴道试产，产妇及家属签署知情同意书;经医院伦理委员会批准同意分组研究。

1.2 治疗方法

对照组以2.5 U缩宫素稀释于0.9%氯化钠注射液或乳酸钠林格注射液500 ml静脉滴注，开始滴速为8滴/min，根据宫缩和胎心调整滴速，每20 min调1次，最大滴速为40滴/min，直到出现规律宫缩，即10 min内出现3次宫缩，每次宫缩持续30～60 s。每天静滴12 h，12 h后评估宫颈成熟度，若未临产于次日重复静滴，可连用2～3 d。3 d后仍无出现规律宫缩，视为促宫颈成熟无效和引产失败，改剖宫产终止妊娠。

观察组足月妊娠且有引产指征的自愿选择使用双球囊导管促宫颈成熟后引产的分娩产妇，采用深圳市益心达医学新技术有限公司生产的双球囊导管促宫颈成熟及引产。放置前准备：确定头先露、阴道分泌物检查正常，查胎监NST反应型，无禁忌证;放置双球囊导管时间：建议19：00-20：00放置，第二天8：00左右取出;技术方法：产妇排空膀胱后，取膀胱截石位，常规消毒会阴、铺无菌巾，窥阴器暴露宫颈，消毒阴道和宫颈，将双球囊导管置入，确保双球囊都置入宫颈管，向红色球囊注入40 ml 0.9% NaCl注射液，回拉置宫颈内口，另一绿色球囊置于宫颈外口，并注入20 ml 0.9% NaCl注射液，两球囊固定于宫颈两侧，取出窥阴器，每次20 ml 0.9% NaCl注射液注入各球囊达最大量80 ml。将导管尾端固定产妇大腿内侧，产妇可适当活动。胎监30 min，密切观察产妇的变化，當出现规律宫缩、宫口开大，水囊脱出，可直接进行分娩。双球囊导管放置后，若出现破膜（水）、临产、阴道流血、孕妇不适反应、有发热或感染等情况，应及时取出。若无异常则第二天8：00（放置12 h）取出双球囊导管，取出后立即由有经验的医生通过阴道检查宫颈情况并进行宫颈Bishop评分。宫颈Bishop评分≥6分时并予人工破膜，观察羊水性状。如30 min后未临产则予静脉滴注0.5%缩宫素引产至有效宫缩为止。并专人监护，严密观察产程及子宫破裂征象，做好紧急剖宫产预案;临产后上心电监护及持续胎监，插上留置导尿管观察有否血尿，观察瘢痕处有否压痛等观察指标判断子宫有否破裂，在观察观察中若胎监出现胎儿心动过缓、频繁变异减速或晚期减速;严重的腹痛，尤其在宫缩间歇期间持续存在的腹痛;孕妇心动过速、血压过低、昏厥或休克;血尿;产前异常流血;腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及胎心等，当发现先兆子宫破裂或子宫破裂，迅速启动院内急救绿色通道及急救预案立即剖宫产终止妊娠。

1.3 观察指标

（1）促宫颈成熟效果：促宫颈成熟效果评定指标参照文献[6]标准评定，以取出球囊或停止静滴缩宫素时Bishop评分进行评估，评分提高>3分或引产期间自然临产为显效，评分提高2～3分为有效，提高<2分为无效[7]。总有效=显效+有效。（2）观察比较两组的引产成功率、第一产程、第二产程、第三产程、总产程时限、阴道分娩率、产后出血量、子宫破裂发生率、新生儿情况（新生儿Apgar评分、新生儿体质量）[8]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组促宫颈成熟效果比较

观察组促宫颈成熟总有效率100%（100/100），对照组促宫颈成熟总有效率80%（80/100），观察组促宫颈成熟效果优于对照组，比较差异有统计学意义（字2=22.222 2，P=0.000 0）。

2.2 两组阴道分娩成功率比较

观察组阴道分娩成功率88%（88/100），对照组随道分娩成功率68%（68/100），观察组高于对照组，比较差异有统计学意义（字2=11.655 0，P=0.000 6）。

2.3 两组产程时间比较

两组第一产程、第二产程、总产程时间、产后出血量比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.4 两组子宫破裂率及新生儿情况比较

观察组子宫破裂率、新生儿情况（5 min Apgar评分、体重）与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

近年来，由于二胎政策开放，有剖宫产史再次妊娠的妇女越来越多，瘢痕子宫选择何种分娩方式至关重要，采取何种分娩方式受到多种因素的影响，为了减少医疗纠纷临床医师倾向选择剖宫产，这种孕妇孕足月时惧怕子宫破裂危及自身和胎儿安全往往放弃阴道分娩而选择剖宫产终止，剖宫产是应用于高危妊娠和异常妊娠的助产手术，安全性高，对母儿安全具有一定保护作用，但远期有诸多并发症;近几年很多研究都表明阴道试产分娩不再是瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的禁忌;要提高瘢痕子宫阴道分娩率，缩短产程，降低剖宫产率，宫颈成熟是阴道分娩必不可少的因素，随着现代医疗技术的不断进步和设备仪器的研制成功，宫颈扩张球囊促宫颈成熟及引产等新型技术应运而生，有助于产妇顺利分娩，降低了剖宫产发生率[9]。尤其宫颈扩张球囊促宫颈成熟及引产作为我国经过一系列自主创新研发成功的设备，为此全国医院推广宫颈扩张球囊促宫颈成熟及引产的重点项目。为了改变笔者所在医院产科单纯依赖缩宫素引产的局面，2015年笔者所在医院产科引进了深圳市益心达医学新技术有限公司生产的双球囊导管应用于足月妊娠产妇促宫颈成熟及引产。双球囊导管促宫颈成熟的原理主要是利用2个球囊的内外侧机械挤压作用，对宫颈口产生持续性张力，使宫颈管缩短，宫口逐渐扩张;其次是球囊对宫颈的压力刺激可引起接触球囊蜕膜部分的内源性前列腺素的分泌，促使宫颈软化成熟，进而诱发宫缩和分娩发动[10]。经过3年来临床应用，我们发现双球囊导管促宫颈成熟及引产能显著提高促宫颈成熟效果，缩短产程，引产成功率高，安全性好，提高自然分娩率，降低剖宫产率和产后出血量，减少母儿患病率，促进母儿健康。

本研究观察和分析子宫颈扩张球囊技术关键主要体现在以下3个方面：（1）研究对象的入选标准[11]。若不严格选取研究对象，可增加产妇发生并发症的风险，增加母婴患病率，导致引产失败。（2）双球囊导管放置[12]。红色球必须放置在宫颈内口，绿色球务必放置在宫颈外口。通过稳定、温和的球囊张力、持续机械刺激宫颈内口和外口，才能获得良好的促宫颈成熟及引产效果。（3）完善、科学的观察指标[13]。

综上，子宫颈扩张球囊在足月妊娠促宫颈成熟及引产的临床效果显著，以期提高促宫颈成熟率，缩短产程，提高引产成功率，提高阴道分娩率，降低剖宫产率等，提高分娩质量，保证优生优育。

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（收稿日期：2019-01-09） （本文编辑：张亮亮）