利用椎间孔镜与显微镜治疗腰椎间盘突出症的效果比较

李东风

【摘要】 目的：比较显微镜或椎间孔镜下椎间盘切除术对腰椎间盘突出症的围手术期及近期手术疗效。方法：回顾性分析2016年6月-2017年6月笔者所在医院收治的行手术治疗的腰椎间盘突出症患者33例。根据不同手术方式将其分为椎间孔镜组17例和显微镜组16例。椎间孔镜组采用椎间孔镜下椎间盘切除术，显微镜组采用显微镜下椎间盘切除术。比较两组患者切口长度、手术时间、住院时间、术中出血量、术中X线透视次数、术后1年内二次手术率及并发症发生情况，比较两组患者术前术后腰痛、下肢腿痛程度VAS评分、JOA评分及Oswestry功能障碍指数评分。结果：椎间孔镜组切口长度、术中出血量、住院时间均明显优于显微镜组（P<0.05）。两组手术时间、术后1年内二次手术率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。显微镜组术中X线透视次数明显优于椎间孔镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后腰部与下肢疼痛程度VAS评分均低于术前（P<0.05）;术后2周，椎间孔镜组患者腰部VAS评分低于显微镜组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后3个月和术后1年两组腰部和下肢VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。椎间孔镜组术后2周ODI和JOA评分均优于显微镜组，差异有统计学意义（P<0.05），术后3个月及术后1年两组患者ODI和JOA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组并发症发生率比較，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：椎间孔镜下椎间盘切除术与显微镜下椎间盘切除术相比，具有术中出血少、肌肉剥离少和术后恢复快等优点，术后近期效果好，是治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法，具有良好的发展前途。

【关键词】 椎间孔镜; 显微镜; 腰椎间盘突出症

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.003 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）18-000-03

【Abstract】 Objective：To compare the perioperative and short-term efficacy between transforaminal endoscopic discectomy and the micro-endoscopic discectomy for lumbar disc herniation.Method：A retrospective analysis was conducted on 33 patients with lumbar intervertebral disc herniation admitted in our hospital from June 2016 to June 2017.According to different surgical methods，the patients were divided into transforaminal endoscopic group（17 cases） and microscope group（16 cases）.In the transforaminal endoscopic group，discectomy was performed under foraminoscopy，and in the microscopy group，discectomy was performed under microscope.The incision length，operation time，hospitalization stay，intraoperative blood loss，number of intraoperative X-ray fluoroscopy，rate of secondary surgery within 1 year after operation and complications were compared in two groups.VAS score，JOA score and Oswestry index score were compared between the two groups.Result：The incision length，intraoperative blood loss and hospitalization days in the transforaminal endoscopic group were significantly better than those in the microscopic group（P<0.05）.There was no statistically significant difference in operation time and the rate of secondary surgery within 1 year after operation between the two groups（P>0.05）.The number of intraoperative X-ray fluoroscopy in the microscope group was better than that in the transforaminal endoscopic group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The VAS scores of lumbar and lower limb pain after operation were lower than those before operation（P<0.05）.Two weeks after the operation，the VAS score of lumbar in the transforaminal endoscopic group were lower than those in the microscope group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.The VAS scores of the lumbar and lower limbs of the two groups were compared 3 months after surgery and 1 year after surgery，there were no statistically significant differences（P>0.05）.ODI and JOA scores in the transforaminal endoscopic group were better than those in the microscope group 2 weeks after operation（P<0.05）.There was no statistically significant difference in ODI and JOA scores between the two groups 3 months and 1 year after surgery.Conclusion：Compared to microscopic discectomy，transforaminal endoscopic discectomy has the advantages of less intraoperative bleeding，less muscle dissection and rapid postoperative recovery.It is an effective method for the treatment of lumbar disc herniation and has a good development prospect.

【Key words】 Transforaminal endoscopic; Micro-endoscopic; Lumbar disc herniation

First-authors address：Xuzhou Renci Hospital，Xuzhou 221006，China

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床上常见疾病，多见于成年人和老年人，腰腿痛是最常见的症状，原因是椎间盘发生退行性变，纤维环破裂，突出的髓核，是一种刺激和压迫神经根和马尾神经的临床综合征[1]。如果患者经过严格保守治疗无效，则需要进行手术治疗。经皮椎间孔镜技术（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）是将工作套管放置后，在内窥镜直视下切除病变的髓核组织，对受压神经根直接减压不破坏脊柱生物力学稳定性，对组织损伤微小，效果显著[2]。显微镜下椎间盘切除术是指借助于手术显微镜和显微镜设備从后路移除突出盘的方法。它是微创手术在腰椎间盘疾病手术治疗中的应用[3]。笔者所在部门已经实施了这两项技术，现将治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年6月-2017年6月在笔者所在医院接受手术治疗的33例腰椎间盘突出症患者。患者均为单节段病变，纳入标准：（1）严重下肢放射性疼痛反复发作，无间歇性跛行;（2）严格保守治疗至少3个月后，症状无法缓解;（3）MRI或CT影像证实腰椎间盘突出症，无中心管和/或侧隐窝狭窄，影像学检查及临床表现能相符合。排除标准：（1）合并腰椎管狭窄，腰椎滑脱和其他退行性腰椎疾病;（2）责任节段是多发节段椎间盘突出症;（3）不能耐受手术者。根据不同手术方式将其分为椎间孔镜组17例和显微镜组16例。椎间孔镜组：男8例，女9例;平均年龄（51.8±12.4）岁;平均病程（4.4±1.3）年，责任间隙L3～4 3例，L4～5 10例，L5～S1 4例。显微镜组：男8例，女8例;平均年龄（49.3±11.7）岁，平均病程（5.4±1.8）年;责任间隙L3～4 3例，L4～5 9例，L5～S1 4例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

椎间孔镜组：对于不同的病变节段，均采用局部麻醉下的椎间孔入路。将患者置于侧卧位置，患肢朝上，腰部轻度脊柱后凸。确定穿刺目标位置和穿刺点。穿刺点一般距中线约12～14 cm，以利多卡因行皮下至肌层穿刺逐层浸润麻醉，直至关节突关节。C型臂机器引导下穿刺向下，直到达到目标位置。植入导丝，使用11号刀片在针插入点的皮肤处切割约1 cm的切口。从细到粗放入软组织扩张器。通过环锯去除上关节突的外缘的骨质以扩大椎间孔。放置工作套筒并重新透过C型臂机器确认套筒处于目标位置。椎间孔镜系统穿过工作套管。通过内镜识别微观结构，同时连续冲洗3 L生理盐水袋。显露神经根，摘抄压迫神经根的髓核组织。使用低温射频刀头松解神经根，行纤维环皱缩成形术。拔除套管，皮内缝合切口。

显微镜组：采用全身麻醉，俯卧位，腹部悬空。屈髋屈膝各45°，C型机透视定位，确定节段后逐层暴露。暴露完毕后接显微镜，可见黄韧带、椎板和关节突。刮匙去除残留的软组织，使用骨刀和椎板咬骨钳打开窗口，咬除黄韧带，露出硬膜囊、凸出的椎间盘和神经根。以神经剥离子钝性推剥分离，摘除突出的椎间盘，大量生理盐水冲去炎性介质，彻底止血，放负压引流管。

术后处理及随访：术后3 d使用抗生素预防感染，甘露醇及激素减轻神经根水肿。手术后1 d，指导患者在床上进行直腿抬高运动，以防止神经根粘连。患者术后3 d在佩戴腰围条件下下床活动。术后10 d拆线。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组切口长度、手术时间、住院时间、术中出血量、术中X线透视次数、术后1年内二次手术率和并发症的发生情况。采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分对两组患者术前术后腰痛、下肢腿痛程度评分。VAS评分0～10分，0分为无疼痛，10分为疼痛最重，分数越高疼痛越严重。采用日本骨科协会评分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）对两组患者术前术后腰椎功能进行评分。JOA评分总分29分，分数越低表明功能障碍越明显。ODI评分总分50分，分数越高表明功能障碍越明显。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 15.0统计学软件进行分析和处理，手术相关指标、VAS、JOA和ODI评分等计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较

椎间孔镜组切口长度、术中出血量、住院时间均明显优于显微镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间、术后1年内二次手术率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。显微镜组术中X线透视次数明显优于椎间孔镜组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者腰部与下肢疼痛程度VAS评分比较

两组患者术后腰部与下肢疼痛程度VAS评分均低于术前（P<0.05）;术后2周，椎间孔镜组患者腰部VAS评分低于显微镜组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后3个月和术后1年两组腰部和下肢VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者不同时间段ODI和JOA评分比较

椎间孔镜组患者术后2周ODI和JOA评分均优于显微镜组（P<0.05），术后3个月及术后1年两组患者ODI和JOA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况比较

椎间孔镜组患者3例发生术后患肢感觉异常，有1例发生患肢肌力下降，并发生发生率为23.5%。显微镜组患者有3例发生术后患肢感觉异常，1例患者术中发生脑脊液漏，并发生发生率为23.5%。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。随访3个月后症状缓解。

3 讨论

治疗脊柱退行性疾病的主旨是在保证治疗效果的前提下，尽可能保持脊柱的完整性及力学稳定性，减少创伤，降低并发症的发生[4]。其中，LDH的治疗策略是提倡阶梯治疗方法，根据患者椎间盘突出的程度和位置，结合患者病情病程发展速度，先行保守治疗，继而结合微创手术治疗，最终行病变节段融合手术[5]。近年来，伴随着微创显微外科技术在医学领域的迅速发展，椎间孔镜下和显微镜技术在治疗LDH有其各自优势，随着技术的发展，在临床应用方面得到极大拓展。

在微创显微技术引入脊柱外科之前，LDH手术的金标准是传统后路椎板开窗髓核摘除术。使用显微镜辅助下腰椎后路椎板开窗髓核摘除术，其手术视野明显扩大[6-7]。在显微镜下能更清晰地分辨出髓核、硬膜囊和神经根三者之间的关系。于传统的椎间盘髓核切除术相比，它具有组织创伤小，术后恢复快的优点，保证了减压效果，同时保留了脊柱后方的解剖结构。

目前临床运用的椎间孔镜下腰椎间盘切除术主要是Hoogland研制的TESSYS技术[8]。本次研究椎间孔镜组即使用的TESSYS技术，该技术利用导针从腰后外侧方穿刺，到达靶点位置后逐级扩张软组织，再利用环钻扩大椎间孔，建立工作通道。放置内窥镜后，经椎间孔进入椎管，在直视下将患者突出的椎间盘摘除，同时可探查椎间隙，侧隐窝和神经根手术。通过在直径约1 cm的工作通道下操作能尽量保护腰椎自身解剖结构，减少了医源性脊柱不稳的发生。与显微镜辅助椎间盘切除术相比，椎间孔镜的优势更为微创，对椎旁组织正常组织的损伤较小。患者恢复得更快，手术后满意度更高[9-10]。

两种手术方式都能达到解决症状的目的，但各有其優缺点。经过实践笔者有以下体会。显微镜辅助下椎间盘切除术具有图像立体感强的优势，在显微镜下操作，虽然存在着手眼分离的缺点，但学习曲线较短，易于掌握。该手术类似传统手术入路，术者对解剖位置熟悉。在显微镜下，手术视野被放大数倍，并且在手术过程中可以准确地识别手术视野的椎间盘，神经根和硬膜囊。方便成功完成开窗，扩大神经根管并切除病变的髓核。利用显微镜使术中眼睛不直接接受光线的反射，延长了职业寿命，并且降低了对术中视力的要求。手术在硬膜外麻醉或全身麻醉下进行，相比于局麻下操作的椎间孔镜手术，术者操作起来更从容。由于术中椎旁肌剥离很少，只少量进行椎板开窗，对脊柱稳定结构破坏较小。而椎间孔镜下椎间盘切除术有以下特点：（1）手术在局麻下进行，术中如局麻效果较差或患者疼痛耐受程度差，可导致穿刺失败。（2）行L5～S1椎间孔入路穿刺时，患者若髂脊过高会导致穿刺困难，导致手术失败，在学习初期尽量避免选择L5～S1突出的患者。穿刺过程中如反复穿刺仍未达靶点，不可盲目置管，必要时需改变手术方式。（3）椎间孔镜手术镜下解剖与传统解剖图像相关性差，术中需重新学习，以往传统手术的经验作用不大。（4）椎间孔镜手术术中髓核摘除的过程中可能发生残留或神经根松解不彻底，一些术后“复发”的患者可能是初次手术时游离的髓核即有遗漏。（5）患者术后常诉下肢感觉异常，可能与工作通道挤压神经根、射频刀头使用不当及患者的个体差异有关[11-12]。本研究显示，两种方法治疗LDH的长期临床结果无显著差异，但在早期术后疼痛评分和腰椎功能方面，椎间孔组优于显微镜组。

综上所述，椎间孔镜下椎间盘切除术与显微镜下椎间盘切除术相比，具有术中出血更少、肌肉剥离少和术后恢复快等优点，术后近期效果好，是治疗LDH的一种有效方法，具有良好的发展前途。

参考文献

[1]张建锋，范顺武，方向前，等.斜外侧椎间融合术在单节段腰椎间盘退行性疾病中的应用[J].中华骨科杂志，2017，37（2）：80-88.

[2]田胜兰，谭伟，冯丹，等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].华中科技大学学报：医学版，2015，44（4）：472-475.

[3]冉春枭，芦健民.显微镜下前路颈椎间盘摘除cage植骨融合钛板内固定治疗颈椎病：108例回顾性分析[J].中国组织工程研究，2017，21（15）：2349-2354.

[4]陈康武，张凯，陈昊，等.椎弓根螺钉内固定联合腰椎后路椎间融合治疗高龄退行性腰椎滑脱症[J].中国组织工程研究，2017，21（23）：3688-3693.

[5]宋敏，曹林忠，柴居堂，等.基于阶梯疗法探讨腰椎间盘突出症的临床治疗[J].颈腰痛杂志，2015，36（6）：445-448.

[6]赵晓龙.基于磁共振腰骶神经成像技术的显微镜辅助下微创手术治疗多节段腰椎退变的临床疗效观察[D].武汉：华中科技大学，2016.

[7]蔡进奎，李章华，方卫军，等.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效分析[J].安徽医药，2018，22（1）：46-49.

[8] Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine，2006，31（24）：890-897.

[9]周跃.正确认识经皮椎间孔镜技术[J].中国骨与关节杂志，2013，2（4）：181-184.

[10]徐宝山，马信龙，夏群，等.椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症效果分析[J].天津医药，2014，42（5）：470-472.

[11]张世民，吴冠男，靳蛟，等.椎间孔镜BEIS技术治疗老年腰椎侧隐窝狭窄症[J].中国骨伤，2018，31（4）：317-321.

[12]杜明奎，管大伟，匡正达，等.经皮椎间孔镜技术治疗老年腰椎间盘突出症[J].中国骨与关节损伤杂志，2018，33（1）：58-59.

（收稿日期：2019-01-24） （本文编辑：桑茹南）