打包支付促医联体紧密融合

■文／李红艳 黄欣晨

以医疗资源整合为实质功能的医疗联合体（简称医联体），目的在于推进分级诊疗制度，调整医疗资源配置，构筑医疗服务体系“正三角”，让老百姓真正在家门口看得上病、看得好病。2017年4月26日,国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，确立了到2020年所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体的工作目标。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。

医联体建设的稳步推进得益于内部责任共担与利益共享，要求在调整优化医疗资源结构布局基础上，实现制度内部权利与义务、公平与效率的统一。如果说医疗资源结构布局优化是医联体的呈现载体，那么医保支付方式改革便是医联体建设的制度依托，把握医保支付方式改革必然成为实现医联体建设利益最大化的最优选择。

紧密型区域医联体是基础

就目前试点情况而言，经过8年的打磨完善，上海以保障目标明确、组织形式多元等特点的举措走在全国医联体建设的前端。上海将医联体建设的切入点放在医疗服务供给侧改革，充分发挥医保对医联体建设的促进作用，探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种付费方式，完善和做实医保资金结余留用机制，引导医联体内部形成顺畅的转诊机制，促使优质医疗资源下沉。截至2018年底，上海已组建以新华—崇明医联体和瑞金—卢湾医联体为代表的40余个区域医联体和专科医联体，47家三级医院参加了各种形式的医联体建设。

上海医联体的组织形式可分为三种：区域性医联体（分为紧密型、松散型）、专科医联体和辐射型医联体。其中，紧密型医联体内各医疗机构以统一管理为纽带，以理事会章程为规范，以人员、流程、信息方面的业务整合作为切入点开展合作。医联体作为整体，进行医保资金总额预付。目前上海新华—崇明紧密型医联体建立了“1231”模式的组织架构。医联体由新华医院牵头，以新华医院崇明分院为核心单位，联合崇明区域内二级医疗机构以及18家社区卫生服务中心；第十人民医院崇明分院、崇明区第三人民医院分别在第十人民医院、岳阳医院支持下，主要承担部分疑难疾病和常见多发病诊疗等；成立医联体理事会、医联体执行委员会和医联体指导委员会，分别承担重大事项协调与决策、医联体运行和政策指导、试点评估等职能；市、区各相关委办局在医联体改革试点和发展过程中给予全方位的政策支持与指导。

上海医联体的组织形式及特点对比

松散型医联体内各医疗机构独立运行，在医联体内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作。上海松散型医联体的代表是瑞金—卢湾医联体，以上海交通大学医学院附属瑞金医院为核心，联合区域内的2家二级医院和4家社区服务中心。

专科医联体是指以一所或多所市级医学中心特色专科特别是临床重点专科为主，联合其他医疗机构尤其是郊区医疗机构相同专科技术力量，提升专科重大疾病的救治能力和技术水平，推进各级医疗机构尤其是郊区医疗机构专科整体服务同质化水平，从而形成区域医联体的补位发展。目前上海建立了“东、南、西、北、中”五大儿科专科医联体、妇产科专科医联体、肿瘤防治专科医联体、心脏康复专科医联体。

上海还支持市级医院在强化本市医联体建设的基础上，以教育培训、科研合作、远程医疗协作、疑难重症转诊会诊为主要合作形式，建立长三角区域跨省医疗服务合作关系，辐射带动区域医疗服务能力整体提升，形成辐射型医联体。

紧密型区域性医联体因对医联体内人力、资产、管理等方面的高度整合，形成了利益共享、责任共分担、事业共发展、技术共提高的医疗联合体而备受推崇；专科医联体则通过优质专科力量与其他机构特别是与郊区机构的联合，解决了专科医疗服务城乡分布不均、基层专科服务能力不足等问题，起到了对区域医联体的补位作用；而辐射型医联体是在做好市内医疗资源整合的情况下，对周边省市力量薄弱的医疗机构起到帮扶作用。因此，总的来说，应该逐步建设以紧密型区域医联体为基础，专科医联体为补充的医联体体系，适当发展辐射型医联体，提高医疗资源配置的效率与公平。

支付改革让医联体责任共担、利益共享

为了控制医疗费用，上海自2002年起开始实施定点医疗机构医保费用预算管理。2005年上海首先从社区卫生服务中心试点，2009年仁济医院、华山医院、上海第一人民医院3家三级医院启动医保预付试点，2010年扩大到10家三级医院和全部公立二级医院，2011年推广到全部三级医院。至此，医保预付成为上海医保支付的主要方式。

目前，医联体建设的制度框架已经基本成形，基本构建了以总额预付、病种管理、疾病诊断分组(DRGs)为主，并辅以按人头、按床位等多种方式的支付模式。紧密型医联体的医保支付模式的共同点：一是医保机构对医疗机构采取所谓“预付制”，有别于按项目付费的“后付制”；二是医保机构对医疗机构采取总额预付，总额预付制度按照服务量打包支付，基金结余部分自行分配使用，超支部分自负；三是医联体内不同层级的医疗机构实行不同的医保报销范围和报销比例。

紧密型医联体实行医保总额预付制度，一方面，医联体将承担医保基金支付风险，同时也激励各个医疗机构和人员控制成本，避免医保费用的不合理支付；另一方面，增加了医联体的权限和权利，医联体可以统一分配、适当调剂内部各个成员单位的医保费用，增加了内部的利益关联，有利于提高医联体的整合程度。

同时，家庭医生制度是医联体建设的重要一环。家庭医生通过签约的方式，由社区的全科医生或专科医生联合为家庭成员提供长期、连续的综合医疗卫生服务和健康管理服务。上海构建家庭医生制度的目标之一就是使家庭医生成为医保经费的使用人，在与社区居民建立较为固定的签约服务基础上，将医保经费按照签约人头预付给家庭医生管理。上海市在2018年进一步落实了签约居民预约就诊、优先转诊、便捷配药、优先家庭病床等服务举措，截至当年底，全市有注册家庭医生8000余人，家庭医生签约服务达到666.3万人。按人头付费可提高家庭医生控费的积极性，增加基层医疗卫生服务的可及性，使家庭医生在有序利用医疗资源及控制医疗费用方面都发挥出“守门人”的作用。

未来，在推进医联体建设的实践中，笔者提出以下几方面发展建议：（1）探索多元化复合医保支付方式。建立适应不同人群、不同疾病、不同服务特点、不同地区的多种付费方式，并开发适合我国国情的DRGs 支付制度。（2）完善医保支付改革策略。建立“患者—医院”双向医保付费奖惩监督制度，保证医保费用的使用效率、患者权益和医务人员积极性的“三优化”。（3）提高家庭医生的服务质量和职业吸引力。为避免家庭医生只重签约“量”，而忽视签约“质”的问题，加强对家庭医生服务质量的考核。根据家庭医生资源地区分布不均的现状，实行不同偏远程度的梯度补贴和激励机制，并逐步缩小家庭医生与专科医生的收入差距，提高家庭医生的职业吸引力。（4）注重完善评估就医满意度与医保支出合理性。建立第三方医保付费监管机制，将提升患者满意度和稳定医保费用支出合理性同向监管，畅通申诉渠道与监管能力，保障患者的权益。

总之，医联体模式趋向紧密型。通过医保总额付费等配套政策将医联体紧密融合、协调合作，实现责任共担与利益共享，才能实现高效率的医疗资源整合。■