探索医疗联合体建设新路径

■文／何继明

在医联体内实现医保总额付费，是医联体建设的目标之一。然而，要实现这一目标，必须先构建起紧密型医疗联合体。

行政管理条块分割导致医疗格局无序

我国当前的医疗卫生服务体系以公立医疗卫生机构为主体，以行政管理的条块分割模式为依据布局，医疗卫生机构分别隶属于不同行政机构，虽然最终管理权都归属于政府，但每一家医疗卫生机构都有其特定的主管机构及其行政级别。按照卫生资源配置与原则，同一主管部门直接管辖的医疗机构原则上是保持距离分布的，但不同主管部门隶属的医疗机构之间没有距离限制。于是，在同一个地域范围内，比邻而居的医疗卫生机构常常分别由相差多级的行政主管部门管控，不但机构规模和人才队伍差异大，而且单位性质和行政级别也有差异，二级以上医院与基层卫生机构分别采用不同的经济管理模式，导致不同医疗机构的运行机制和发展前景大不相同。基于不同行政隶属关系的医疗卫生机构服务范围重叠和服务内容雷同，各级医院都不愿拒绝任何求医患者，当患者可以随意选择就诊医院的时候，分级诊疗就缺乏社会管理基础和民意基础。

伴随行政管理体系条块分割的格局，医疗卫生服务组织机构参差不齐，尽管有堪称国际级三甲医院，但更多是不太像样的小医院，整体上局面就是“分、散、乱”，医院之间的人才队伍、服务能力和业务工作量也都存在天渊之别。

建设紧密型医疗联合体

如果一时还不能彻底改变医疗卫生行政管理体制（例如对医疗卫生机构实行行政管理属地化制度），那么要构建分级诊疗医疗秩序格局，一定要与区域医疗卫生服务机构的整合优化关联起来。

紧密型医疗联合体建设，正是通过整合区域医疗卫生机构打造分级诊疗格局的合理路径。近年，各地纷纷以开展医疗联合体建设为抓手，积极推动分级诊疗改革。而称之为“综合医改”的新时代医改，深层次问题聚焦到医疗联合体的结构设计和功能定位。广州近年在清华大学中国医疗服务治理研究中心专家团队帮助下，开展了这方面的探索，趟出一条新路径。

在各区推进建立医联体（松散型医联体）的基础上，广州市政府办公厅2017年10月16日印发《广州市推进医疗联合体建设和发展实施方案》，积极探索“做真做实做紧医疗联合体”。最早是将天河区龙洞街13家民营医疗卫生机构整合为龙洞人民医院集团医共体，并于2017年8月8日挂牌。花都区则于12月25日挂牌成立4个“医疗联合体”新机构，以花都区人民医院和广州市中西医结合医院分别牵头成立2个医院集团模式（医共体），同时成立2个产儿科联盟。从化区于2018年8月8日挂牌“从化区南方医科大学第五附属医院医疗联合体”，其中包含“从化区医共体”。

医保基金对医疗联合体医疗费采用总额支付方式，根据国家和广东省医改政策的明确要求，总额支付模式是撬动基层医疗卫生机构进行体制改革和机制创新的原动力。医保基金是否对医共体采用总额支付方式决定着医共体可否持续运行。广州市人社局会同卫计局、财政局等部门联合颁发了关于医保基金对医疗联合体采用总额支付方式等配套文件。

广州综合医改的定位走出“打造医疗城”思维，升格到“建设健康广州”战略。在战术层面，也应该走出“加大投资建医院开药厂买医疗设备”的旧套路，要优先从“存量资源的开发利用”入手，重视“供给侧结构调整”，通过体制变革激发机制创新。

医共体需与医联体有机结合

要加快推进实施具有广州特色的“医联医共体”模式，“医共体”与“医联体”必须有机结合才能扬长避短。先将基层医疗卫生机构分区域整合为一体化的“医共体”，再让医共体与三甲医院建立双向转诊的绿色通道型“医联体”。

广州特色的“[（N+1）+1]+M”模式新型医联体，是N家基层医疗卫生机构先行组建由一家区医院牵头的医共体“N +1”，再以医共体名义与所在区域的医疗中心（一家三甲综合医院）组建区域医疗联合体“（N+1）+1”，然后，以医疗联合体名义与区域外多家三级综合医院或专科医院（M）建立双向转诊绿色通道协作。以从化为例，在从化区政府主导下，从化区中医医院牵头与区属13家基层卫生机构共同组建“从化区医共体”，再与南方医科大学第五附属医院联合组建“从化南医五院医疗联合体”。从化区根据本区实际情况，创造性地落实省市医联体改革有关政策，并且一开始就把做实做真做全医联体作为改革目标。

从化实施方案的出发点是“为人民群众提供全方位全生命周期的健康服务”（简称“两全服务”），采用一系列具有广州本地特色和自主知识产权的“两全服务包”，作为“卫生健康基本医疗一体化服务协议”签约履约的业务指南。“两全服务包”基于本地全科和专科医学专家集体共识，根据居民身体健康状况和疾病状态的差异进行适度分群，适当配置相应的健康管理和诊疗服务项目套餐，首批为应用于常见慢性病防治的“两全服务包”有200种。每种“两全服务包”的服务内容都覆盖了公共卫生、全科诊疗、专科诊疗、护理、药物治疗、心理诊疗、运动指导、营养指导等健康管理服务项目，重点是慢性非传染性疾病社区防治、不良生活行为监督评估干预和辅助就医，所以，需要把全科医生、专科医生、公卫医生、药师、护师、心理医师、营养师、运动指导师等多专业卫技人员组成“两全服务大团队”，开展协同合作服务。

鉴于当前每个社区卫生中心或中心卫生院的卫技人才数量和种类都很局限，单个机构不能满足组建两全服务大团队的需要，只有将区级医院和基层医疗卫生机构进行技术人才队伍重组，才能组建胜任两全服务的大团队。以这样的大团队为签约和履约责任主体，才有可能为签约居民提供真正的两全服务。基于这样的业务逻辑，从化区政府决定由区中医医院牵头，联合区属公立基层医疗卫生机构13家，组成“从化区医共体”，形成有约2000名卫技人才的服务共同体。进而按一定规范组建约100个大团队，分为“综合大团队”和“专科大团队”，每个大团队约有20名卫技人员，每个大团队作为基本单元负责与居民签约卫生健康基本医疗一体化服务协议并按协议全面履约。专科大团队再按专科疾病种类进一步细分，大约50个，每个专科大团队锁定1000—2000名的同名专科疾病患者群体签约。综合大团队负责为没有专科疾病的普通居民提供签约和履约服务，大约50个综合大团队，原则上每个综合大团队负责签约5000—10000名居民。这样，全区62万居民人人都可以通过选择符合需要的一个两全服务大团队，获得均等化的全方位全生命周期健康服务。另外，全区基层医疗卫生机构的卫技人员都可以通过加入某一个两全服务大团队为特定的人群提供力所能及的服务，而且服务对象基本确定、任务内容清晰、目标要求明确，业务报酬可预期。

当然，全部由区属基层医疗卫生机构组建的医共体，在应用高新诊疗技术处理疑难重症的专科门诊和住院服务等方面，还会是力不从心的，因此，从化区医共体与南方医科大学第五附属医院进一步建立了深度联合关系，组建从化南方医科大学第五附属医院医疗联合体。南方医科大学第五附属医院作为牵头单位，选派技术骨干直接参与医共体的两全服务大团队并作为首席专家，主要负责疑难重症患者急诊、专科门诊和住院，还负责为从化区医共体提供临床诊疗业务培训和技术指导，负责建立区域医疗资源共享中心和药师服务共享中心，全面负责统筹对外转诊和患者转运。

作为紧密型区域医疗联合体的典型代表，从化以设置“从化区医疗联合体管理委员会”为平台，先在行政管理层面进行管理权限的统合，又在“从化区南医五院医疗联合体理事会”架构内整合全区全部公立医疗卫生机构，将全区医疗卫生服务体系设为“三级医院”和“医共体”两级，进而可以按“大团队”将区内卫生技术人员分为约100个专业服务组，并以“卫生健康医疗一体化服务包”形式把全区居民按“全方位全生命周期”健康服务需求分为200类签约人群。三甲医院和医共体，分两级为签约居民提供诊疗服务，在区域医疗卫生服务供给与消费之间精准匹配，区域医疗卫生服务机构体系功能集成形成“和而不同”的局面。通过一定时间过渡，有望逐步形成新的就医秩序格局。

医联体建设是一项系统改革，需要社会各界积极参与，也需要一定过程，疑惑困难在所难免，更需要社会大众的包容、理解和配合。■