急性肝衰竭的病因与治疗研究现状

苏毅

【摘要】 急性肝功能衰竭（肝衰竭， ALF） 常见于临床， 病情凶险， 预后差。各种病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物诱发的肝损害等是主要病因， 临床表现为严重的消化道症状， 出现黄疸， 由于凝血功能异常可导致身体各部位出血， 可迅速出现各种并发症， 甚至发生多器官功能衰竭。除中毒引起的急性肝功能衰竭者可用解毒药治疗外， 其他原因引起的急性肝功能衰竭无特效疗法， 病死率高， 主要治疗方法包括病因学治疗、并发症治疗、肝脏移植、肝脏干细胞移植及人工肝支持治疗等。

【关键词】 急性肝功能衰竭;肝脏移植;肝脏干细胞移植;人工肝支持

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.106

我国《肝衰竭诊疗指南》将肝功能衰竭定义为多种因素引起的严重肝损害， 导致肝脏合成、解毒、排泄、生物转化等功能发生障碍[1]。2005年美国肝病学会关于急性肝功能衰竭（acute liver failure， ALF）的定义：原来不存在肝硬化的患者26周内出现凝血功能异常和不同程度的意识改变[2]。急性肝功能衰竭属临床常见病， 其病情凶险， 预后差。各种病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物诱发的肝损害等是急性肝功能衰竭的主要病因， 临床表现为严重的消化道症状， 出现黄疸， 由于凝血功能异常可导致身体各部位出血， 可迅速出现各种并发症， 甚至发生多器官功能衰竭。除中毒引起者可用解毒药外， 无特效疗法。急性肝功能衰竭严重威胁人类健康[3]有多种诱因可导致急性肝功能衰竭， 但是也有少部分病例经过详细的检查也不能确定病因。本文就急性肝功能衰竭的病因、治疗等研究进展进行综述。

1 急性肝功能衰竭的病因

1. 1 病毒性肝炎 在我国， 急性肝功能衰竭的主要由病毒性肝炎引起。其中， 乙型病毒性肝炎（乙肝）约占7%， 甲型病毒性肝炎（甲肝约占3%[3]如果同时罹患乙型和丁型病毒性肝炎， 将极大的增加发生急性肝功能衰竭的风险。急性肝功能衰竭中年轻患者和血清甲胎蛋白水平升高者预后较好[4]。

在少见情况下， 带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒或者一些未被鉴定种类的病毒感染也可能导致急性肝功能衰竭。

1. 2 药物性肝损伤 药物性肝损伤（drug-induced liver injury， DILI）是指化学物质或药物经静脉、消化道或呼吸道等途径进入人体而导致的肝脏损伤。目前已发现近1000种药物与肝损伤有关。在美国， >50%的急性肝功能衰竭由药物引起， 最常见的药物是扑热息痛， 即对乙酰氨基酚或醋氨酚（AAP）。在非AAP引起的急性肝功能衰竭病例中抗结核药物为主要原因[5]。

在国外， 抗生素是引起药物性肝损伤的主要药物， 而国内占首位的是抗肿瘤药物和抗结核药物， 其次是中草药导致的药物性肝损伤， 其所占比例为10.80%～74.14%[6]。治疗类风湿和银屑病的中草药及雷公藤对肝脏有轻度损害。此外， 牛黄解毒丸、六神丸等含雄黄制剂的中药， 含大黄芬、大黄素成分的何首乌， 含鞣质成分的五倍子、石榴皮， 含吡咯烷生物碱的千里光、野百合等均可引起肝损伤[7]。同时， 服用减肥茶后出现的药物性肝损伤也常见[8]

1. 3 自身免疫性肝炎（AIH） 自身免疫性肝炎往往病情进展缓慢， 但也有少部分患者病情迅速进展， 其中部分患者进展至急性肝功能衰竭。如发病2～3周内病情急剧进展则预示着预后不佳。

1. 4 其他 肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari syndrome）及肝豆状核变性（Wilson）病引起的急性肝功能衰竭病死率非常高， 并且没有有效的治疗方法， 往往需要考虑肝移植。

2 急性肝功能衰竭的治疗

2. 1 一般支持治疗 ①尽可能减少能量消耗， 以休息为主， 尽量减少药物应用， 停用一切不必要的药物以免进一步损伤肝脏;②营养方面， 要尽量摄入高碳水化合物、低脂肪、适量蛋白饮食;并且尽可能给予肠内营养， 如肠内营养确实不能达到1500 kcal/d热量供给， 则考虑给予补充肠外营养支持;③有凝血功能障碍者， 积极予以纠正， 必要时静脉输注血浆和凝血因子;④存在低蛋白血癥的患者可酌情适当输注白蛋白， 但应警惕由于摄入氮源过多诱发肝性脑病;⑤急性肝功能衰竭患者极易发生电解质紊乱、酸解平衡失调， 要及时进行检测， 一旦发生尽快予以纠正;⑥采取一切必要手段预防院内感染发生， 因为一旦出现院内感染后果往往是致命的， 患者极有可能在短时间内病情恶化甚至死亡。

2. 2 抗病毒治疗 核苷（酸）类似物如拉米夫定等， 可很快降低乙肝患者血清中乙肝病毒DNA水平， 在这类急性肝功能衰竭患者中， 应尽快使用拉米夫定或其他同类药进行抗病毒治疗。国内一项临床随机对照研究显示， 拉米夫定治疗组病死率较对照组显著降低（7.5% VS 25%）[9]。

2. 3 其他病因治疗 糖皮质激素是治疗自身免疫性肝炎所致急性肝功能衰竭的主要方法， 但是糖皮质激素治疗自身免疫性肝炎所致急性肝功能衰竭往往效果不佳， 肝移植往往是这类患者的最终归宿。立即停用一切可疑导致急性肝功能衰竭的药物， 是药物性肝功能衰竭的最重要的措施。N-乙酰半胱氨酸（NAC）是对乙酰氨基酚引起肝功能衰竭者特异性解毒药物。妊娠期女性如发生急性肝功能衰竭应尽快终止妊娠。

2. 4 抗炎保肝治疗 还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、硫普罗宁和甘草甜素类是临床经常使用的保肝药物。郑明华等[10]对所收集的9组前列腺素E1脂质体治疗的肝功能衰竭病例随机对照研究进行荟萃分析， 结果表明治疗组病死率较对照组低22%， 研究分析结果显示该疗法对早、中期肝功能衰竭病死率的影响具有统计学意义， 而对晚期肝功能衰竭病死率的影响无统计学意义。说明前列腺素E1脂质体治疗早中期肝功能衰竭患者有一定疗效， 而对晚期患者无效。

2. 5 免疫调节治疗 我国肝功能衰竭诊疗指南建议， 如果患者正处于早期肝功能衰竭， 并且不存在明显的凝血功能障碍， 没有高热、血象升高等明显的感染证据时， 可酌情考虑少量应用糖皮质激素[11]。但应用糖皮质激素和其他免疫调节药物治疗急性肝功能衰竭在临床上还存在争议。

2. 6 人工肝支持治疗 急性肝功能衰竭患者由于丧失了大部分肝脏功能， 而肝脏又是人体主要解毒器官， 因此导致新陈代谢所产生的大量对人体有害代谢产物在人体内堆积， 严重威胁人体健康和生命。而人工肝则是通过体外机械、化学或生物性装置进行血液净化， 将大部分有害代谢产物排出人体从而稳定内环境。人工肝治疗可短期内可提高患者的生存率， 此观点已基本得以认可[12]， 但长期疗效尚未证实。

非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效。目前应用的非生物型人工肝方法包括血液灌流、血浆置换、血液滤过、血浆胆红素吸附、血液透析、白蛋白透析、血浆滤过透析和持续性血液净化疗法等。进行人工肝治疗时应注意人工肝治疗操作的规范化。

2. 7 肝移植治疗

2. 7. 1 原位肝移植 即将供体肝脏移植于受体体内的方法， 适用于终末期其他治疗无效的肝功能衰竭患者。

2. 7. 2 辅助性肝移植 将供体部分肝脏移植于受者体内， 待受者残存的部分肝脏再生并恢复功能后再将移植的部分肝脏手术切除， 这种方法适用于未完全丧失肝功能的患者， 优点是不必终身服用免疫抑制剂。

2. 7. 3 干细胞移植 基质细胞衍生因子-1（SDF-1）可动员干细胞， 虽然确切机制尚不明确， 需要进一步研究[13]， 但在动物模型试验中已证实干细胞移植可以挽救其生命[14]。干细胞移植是一种有效治疗肝功能衰竭的方法， 但有效应用于临床还有很长的路要走。

综上所述， 急性肝功能衰竭是临床较常见的临床综合征， 病因复杂， 病情凶猛， 一旦发生， 预后极差， 病死率高， 因此临床医师要给予高度重视。及时快速明确诊断， 迅速给予有效治疗是改善预后的关键。目前对于各种病因的肝功能衰竭肝移植是最终有效的手段。

参考文献

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[收稿日期：2019-02-12]