内涵质量控制方法在中医骨伤运行病历中的作用

冯冬华 司春阳

[摘要] 目的 总结中医骨伤运行病历内涵质量控制及评价研究，提高中医骨伤病案书写质量。方法 某中医骨伤医院运用现场抽查、夜查房、重点项目质控、问卷、绩效考核等方法，对2016年和2017年病历内涵质量控制前后情况对比并进行探讨。结果 结果显示质量控制后问题病历有所下降，较控制前差异有统计学意义（P<0.01）， 在辨病辩证依据、四诊信息、理法方药、上级医师查房等方面均有所改善。结论 对比质量控制前，2017进行质量控制后，病案评价标准更切合临床实际应用。

[关键词] 中医病案;骨伤科;运行病历;内涵质量控制

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）05（a）-0045-03

[Abstract] Objective This paper summarizes the quality control and evaluation research on the connotation of the medical record of traditional Chinese medicine and traumatology.Meanwhile， it aims to improve the writing quality of the medical record. Methods Medical records in 2016 and 2017 of a Chinese medicine orthopaedic hospital were compared and discussed by the methods of on-site spot check， night check， key project quality control questionnaire performance assessment， etc. Results The results showed that after quality control， the number of cases with problems decreased.Compared with that before control（P<0.01）， the difference was statistically significant.The aspect of disease identification， dialectical information based on the four diagnostic methods， and medical examination by senior physicians of legal prescription drugs were improved. Conclusion Compared with the quality control before， after the quality control in 2017， the disease case evaluation standard is more suitable for clinical application

[Key words] Chinese medicine record; Orthopaedic;Medical record; The quality control

中医病案涵盖中医望闻问切、中医诊断、辨病辨证依据、中药组方等多项中医药内容[1]，要求充分体现中医特色。中医骨伤科病历突出了中西医综合知识应用，是临床、科研、教学的重要资料来源，近年来也成为引发医疗纠纷的一个重要方面，在医患双方法律责任评定方面的是重要事实依据[2]。将质控重点转移到运行病历内涵质量上，把质控工作前置，可以达到更好的防范医疗风险，提高医疗质量管理水平[3]。某省三级中医骨伤医院医务部质控办在国家中医药管理局颁发的《中医住院病案评价标准》基础上，依据《河南省中医病案书写规范》，從中总结出与运行病历质控相关的内容，配合日常工作中易发生的问题，制定了《运行病历质量控制评价标准》，逐步实现精细化管理，对中医骨伤病案评价标准进行以问题为导向的内涵质量控。

1  资料与方法

1.1  一般资料

通过建立病案书写实时监控信息系统与医疗查房重点检查项目相结合，在质控前后的2016年和2017年随机抽取全院各临床科室运行病历，进行汇总分析。

1.2  方法

对现行病历评分标准进行梳理分析，针对以往病案没有涉及的项目和内容，需要增添考核项目的，制定出具体的考核办法，并听取病案质量委员会成员和各临床科室意见，公布实施。修订后的考核管理办法，重点突出了中医病案的书写特点，制定出体现中医骨伤特色的运行病案书写方案，在部分重要项目，比如入院记录、首次病程、手术记录等加大评分权重。

①每日开展夜查房活动夜查房由临床科主任1名、科室成员2名、行政督导员1名组成，重点查当日手术、次日手术、周重大及疑难手术、新开展手术、特殊疾病病历。发现问题及时解决，并网上公示当日检查结果。

②在全院开展优秀病历评比活动，加大优秀病历奖励力度，同时利用内部网上传展示，使全院医师观摩学习;惩罚措施则为辅，包括通报、约谈、扣绩效、停职培训等形式，科室主任、科室质控医师适度承担监督不力的相应责任。自全面建立运行病历内涵质量控制以来，避免了病历质控中出现的重结构轻内涵、重终末轻运行的现象。

1.3  统计方法

利用SPSS 20.0统计学软件统计分析数据，所有计数资料（x±s）表示均采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  方法改进前后问题病例对比情况

2016年某院未全面在运行病历中实施内涵控制，2017年实行在运行病历中内涵控制以后问题病例例数得到大幅减少。对比2016年有较大改进，值得进一步普及与推广，见表1。

2.2  内涵质量控制前后各方面相应情况对比

问题集中在入院记录和首次病程记录以及围手术期记录。具体是入院记录中首次病程记录中诊疗计划与医嘱不符;病程记录中问题集中在四诊信息不全面且内容与医嘱不符、理法方药记录简单，在修改中药处方时未进行辩证分析;围手术期病历记录不规范，上级医师查房记录流于形式。其他既往史遗漏、体格检查表达不准确、整复记录未使用中医术语等，进行内涵质量控制后各方面得到了很好的改善，见表2。

2.3  医师对病历书写认知情况

某院除保守治疗骨伤科外，其他大多医师认为病历书写较难完成的部分依次是：46%为鉴别诊断，31%为辨病辨证依据，12%为病例特点，11%为其他。调查中大多医师认为上级医师查房，对疾病缺乏指导性意见。上级医师无具体的指导性意见时，医师会多数就书写“上级医师同意其诊断和治疗方法”;诊断明确时，26%医师则认为应该书写鉴别诊断，重点是类症鉴别诊断及内容。90%医师认为诊疗计划中应有具体的理法方药详细记录，但实际未能够完全例行。我们还对不同骨伤病种的中心主任、副主任医师，主治医师、住院医师调查访谈，征求对三级医师查房情况的病历书写意见，在日常病历书写中对病案的诊疗缺陷及时准确纠正，着重药物剂量、用法及目的，手术适应证讨论，术后治疗方法改变等方面。

3  讨论

3.1  中医骨伤病案常见的内涵质控问题

该院中医骨伤科病案涉及内涵控制存在的问题有：①四诊书写简单，流于形式，常见粘贴错误。入院记录中舌苔脉象与首次病程中在同一时段内显现不同的舌苔脉象。②体格检查与专科检查互为矛盾，尤其四肢情况，经常有医师写为四肢活动自如，而在专科描述中为某肢体肿胀、活动受限等。③辨病辨证依据内容程序化，缺乏病因病机及其演变过程的分析，辨病辨证思路简单，甚至前后矛盾;同一病症，辨证完全相同，甚至男、女相同，儿童与成人相同，大多直接使用模板或抄用教科书。使病案真实性、可读性降低，同时也对医疗安全造成因低级错误酿发的重大隐患。④理法方药，缺乏辨证依据，叙述雷同，缺乏深入细致组方应用分析。⑤上级医师查房记录缺乏中医内容或内容形式化，未能充分体现中医特色和优势，难以看到上级医师对下级医师的指导作用。问卷显示，88%高级职称的医师认为查房时对疾病的诊断和治疗给出了具体的指导性意见，部分下级医师未全面记录;而46%的下级医师则认为上级医师无具体的指导性意见，在查房意见的观点上易出现偏颇，缺乏默契配合与沟通。

3.2  中医病案评价标准的改进思路

①中医病案内涵通过细化病历书写为切入点，明确病历书写的重要性，强化四级病案管理网络作用，即：管床医师为一级质控，科主任或科室秘书为二级质控，病案室质控人员为三级质控，由医院专家委员会组成的人员为四级质控，强调中医病案书写应区别于西医的更具主观性、个性化的特点，及时总结既往常见问题，改进中医病案内涵质量管理体系，建立了常态检查、反馈、监督、整改的模式。对于重新修订的质控标准，通过医院内部OA或科室秘书会议等途径，告知全院医师后开始实施。修订内容适当加大中医辨证论治等内涵评价所占的权重，增加日常病程记录中治则治法的考核分值，督促医师在记录中着重体现中医证候的变化，用药组方有理有据。高年资医师对中医临床思维的过程比较重视，对病案的认识容易站在学术发展和学科建设的高度，为充分发挥这些宝贵资源，在运行病历质量检查中，尽可能让他们参加，现场指导低年资医师，以取得更好的效果。

②统一评价标准的建立病案在一定程度上反映了医师的工作态度和业务素质，同时也是医疗质量评价的重要指标。对运行病历的内涵质量监控能够及时发现和规避病历中存在的问题和潜在的医疗风險，规范医疗行为，保障医疗安全。某医院实行运行病历内涵质量监测，问题病案发生率持续降低，关注病案的实质是关注医疗质量，医疗纠纷呈明显下降趋势[4]。质量的控制需要建立统一的完善标准，在既往工作的基础上听取临床各级医师的意见[5]，探讨建立一个对医疗核心制度，病历书写规范等多个方面有效落实的督导体系，促进首诊负责制、三级查房制度、术前讨论制度等的落实。也希望通过此项工作，促进行业的规范化进展。

某院在广泛征求各临床医师意见的基础上，对骨伤运行病历内涵质量评价标准进行探索性研究，调整质控项目权重，优化质控工作流程，对临床医师日常的病历书写起到一定的导向性作用。在运行病历中发现的问题，也可作为终末质控重点，进行持续追踪，形成有效的闭环管理，实现了提高病案质量和医疗质量的总体目标，彰显了某医院的医学科学管理水平。

[参考文献]

[1]  陈冬连，苏静，洪雅君，等.以问题为导向的病案质量监控[J].中国病案，2017，18（12）：30-32.

[2]  杨成，李晓晴，王建华，等.3963份运行电子病历质量分析[J].中国病案，2012，12（5）：23-24.

[3]  陈丽娟，贾晓燕.我院电子病案常见质量问题及应对措施[J].中国医院统计，2014，21（2）：144-145.

[4]  忍晋婷，吴向红，刘明坤，等.中医运行病历质量运行控制方法讨论[J].中国病案，2017，18（11）：26-29.

[5]  张文一，刘月辉，刘金马，等.病历内涵质量的标准化质控实践[J].中国卫生质量管理，2016，23（1）：15-18.

（收稿日期：2019-02-13）