ICU气管插管患者改良约束护理方案的临床应用效果分析

章富莲 裘凯

[摘要] 目的 探讨ICU气管插管患者约束方案的改良及效果。 方法 选取2017年6月～2018年6月34例干预组实施呼吸机辅助通气的ICU，给予约束方案的改良护理干预，缩减约束，另外，选取2016年6～7月31例患者采用常规约束护理流程，作为对照组，对比分析两组患者的非计划性拔管率、身体约束率、约束时间、患者或家属的满意度。 结果 两组患者的拔管前指标比较差异无统计学意义（P>0.05），干预组非计划性拔管发生率、身体约束率降低，约束时间缩短;患者或家属的满意度提升，与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 约束方案的改良护理干预可降低患者的身体约束率，减少ICU气管插管非计划性拔管的发生率，提高护理满意度。

[关键词] 约束方案;改良护理;ICU;气管插管;拔管;满意度

[中图分类号] R472          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）17-0161-04

[Abstract] Objective To explore the improvement and effect of the restraint program of ICU tracheal intubation patients. Methods Thirty-four ICU patients who underwent ventilator-assisted ventilation in our hospital from June 2017 to June 2018 were selected as intervention group to provide improved nursing interventions to reduce the constraints. Thirty-one patients from June to July 2016 were selected as the control group and given routine restraint care process. The incidence of unplannecl extubation， body restraint rate， restraint time， and patient or family satisfaction were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the indexes of the two groups before extubation（P>0.05）. The incidence of unplanned extubation and body restraint rate in the intervention group were reduced， and the restraint time was shortened. The satisfaction of patients or their families was improved. The differences were statistically significant between two groups（P<0.05）. Conclusion The improved nursing intervention of the restraint program can reduce the patient's body restraint rate， reduce the incidence of unplanned extubation of ICU tracheal intubation， and improve the satisfaction of nursing.

[Key words] Restraint program; Improved nursing; ICU; Tracheal intubation; Extubation; Satisfaction

氣管插管是辅助通气ICU中最常用的人工气道，是ICU治疗重症常用的一种急救技术[1]。身体约束是一种安全措施，用于避免ICU患者的自我伤害、计划外拔管和床塌陷。超过80%的ICU护士认为，身体约束可有效防止意外拔管情况发生。因此，开放气管插管风险更大。超过50%的非计划拔管患者受到限制[2]。为了减少对ICU患者的限制，约束水平技术评估的临床指南由美国医疗机构审查联合委员会制定[3]。表明ICU在气管插管期间和拔管期气管插管患者中呼吸异常的发生率为4%～9%。在严重的情况下，可能会发生呼吸系统疾病，甚至危及生命[4]。如何进行ICU气管插管和拔管的协调和护理，提高拔管成功率一直是ICU的临床关注点。近年来我院实施改良式约束方案，在ICU气管插管中应用取得了较为良好的临床疗效，尤其在预防非计划性拔管方面较为突出。目前中国还没有相关工具来描述物理限制的指示和时间。护理人员经常根据经验判断，导致不必要和不适当的约束[5]。自2017年6月以来，ICU气管插管期间限制项目的改进护理干预措施在预防ICU气管插管患者的非计划拔管方面取得了良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月～2018年6月给予约束方案的改良护理干预，缩减约束，实施呼吸机辅助通气的ICU34例作为干预组，男20例，女14例，年龄>65岁，平均（69.6±2.5）岁。与2016年6～7月31例患者作为常规身体约束护理流程作为对照组，男18例，女13例，年龄>65岁，平均（69.8±2.8）岁。两组患者气管插管时间不少于24 h，两组年龄、性别、APACHEⅡ评分等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

纳入标准：①年龄>65岁;②知情同意，自愿参加本研究;③无关节功能障碍，约束前皮肤完整;④住院期间行气管插管;⑤评估有拔管倾向;⑥无水肿者，末梢循环良好。排除标准：①肢体需处于功能位或行牵引的骨折;②气管插管后行气管切开;③有精神类疾病史;④中途转出或死亡;⑤有出血倾向或皮肤病。

1.2 方法

1.2.1 对照组  实施常规的身体约束护理程序、常规气管插管和拔管护理，护士评估身体活动、意识状态，获得患者及其家属的知情同意;观察束缚的外周循环，选择合适的约束工具，修复弹性松紧; 并在对照组患者的带管期间均持续采用固管约束方案，将手掌从开口插入球拍中，并将手背放置在网状物上，手掌位于纸板的侧面，保留适度空间便于适度移动。将棉带从带扣中取出并缠绕在患者的手腕上。患者的手腕被固定到床栏杆上，棉带不与皮肤接触以避免皮肤损失。对于安抚反应不舒服的患者，如果有较大的不适，继续限制弹性调整。

1.2.2 干预组  （1）制订约束方案：干预组对限制方案进行改进的护理干预，并制定了减少和限制方案，以防止ICU气管插管患者的非计划拔管。由Hurlock-Chorostecki等开发的约束决策、重症监护筛查和RASS（里士满激动-镇静量表）。准确评估拔管指征：患者有意识和反应迅速;咳嗽反射良好，自主呼吸强，血流动力学稳定，无肺部并发症;呼吸机氧浓度（FiO2）<50%，辅助呼吸<10次/min，自主呼吸潮气量≥5 mL/kg，呼气末正压（PEEP）<5 cmH2O，血气分析正常;观察不依赖呼吸机的标志。（2）约束计划的实施：在约束之前，在患者病情稳定后，通过使用减少约束程序评估患者是否需要身体约束。要约束的患者由医生开处方，在发出知情同意后，加强与患者沟通，且缓解紧张和焦虑情绪。指导患者触摸管道位置，提高管道和维护意识。约束期间在具体约束程序的实施中，根据患者的状况、意识和理解能力给出释放，并动态评估条件并给予约束区。重点评估身体约束患者束缚带的紧密度及束缚的皮肤是否受损;如果肢体水肿，则将软垫放在柔软的枕头下面。如果皮肤受损，则需要重点护理受损皮肤。棉带在束带内受到保护，并且更换约束部分;如果管道松动，棉带用于加固和固定。采用减少约束计划以重新评估约束的必要性。如果患者由于镇静而没有受到约束，则患者处于刺激状态，或者肌肉力量恢复，或者定向障碍被替代病症取代，病情恶化，并且发生混乱，则重新绑定患者。如果患者的意识恢复正常，病情得到改善，合作程度高，没有拔管倾向，或者药物引起精神病症状停止，达到理想的镇静水平，约束可以解除。在5次探亲之后，当患者的情绪波动很大时，给予预防性限制。患有即刻呼吸困難、休克、昏迷、血压等严重症状者，立即通知医生并取消约束。约束后护理人员改变患者的身体约束，并填写《患者身体约束评估及使用记录》。

1.3 评价指标

将患者身体约束率和非计划性拔管率作为护理敏感指标进行监测，每月上报至护理部进行数据统计，参照《护理敏感质量指标实用手册》，每一类ICU负责护士都会观察并填写患者的身体克制评估和使用记录表。（1）约束时间[6]：计算约束时间=约束释放的时间点-约束开始时间点;当多次使用时，多个记录不会同时受到约束，并且累积记录时间。（2）身体约束率[7]：限制患者的自由活动或防止插管正常进入体内，患者不能轻易将其取出，并使用任何物理或机械设备，材料或附着或接近患者身体工具;身体约束=ICU患者的身体限制数/ICU住院患者总数×100%。（3）非计划性拔管率[8]：非医务人员计划范围内的拔管，患者故意造成或由于任何意外拔管造成的，包括：在未经医务人员同意的情况下自行拔管1例;由于导管质量问题和导管堵塞引起的拔管2例;由于各种原因导致的导管滑移3例;计划外拔管率=气管插管/ICU住院患者的非计划拔管×100%。（4）满意度[9]：问卷调查评级包括五个选项：“非常不满意”、“不满意”、“一般”、“满意”、“非常满意”。在出院或转院时患者及其家属接受调查。“满意”和“非常满意”被认为对患者或其家属是满意，并且在月末计算满意病例的数量，满意度=（满意+非常满意）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验，以[n（%）]表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的非计划性拔管发生率比较

见表1。与对照组比较，干预组非计划性拔管发生率降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组的身体约束率、约束时间比较

见表2。与对照组比较，干预组约束时间缩短，身体约束率降低，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者或家属的满意度比较

见表3。与对照组比较，干预组患者或家属的满意度升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3.1 约束方案的改良护理的意义

改善对束缚程序的护理可以有效缩短患者的平均束缚时间，降低身体束缚率。由于ICU患者自我控制能力差[10]，结果表明约束方案可以有效缩短患者的平均约束时间，降低身体约束率。对拔管可能性的科学评估可能与程序使用物理限制有关，客观上反映了限制的必要性。了解患者及其家人签署有约束力的知情同意书，以避免遗漏口头通知并避免盲目束缚。预约束训练可提高护士对身体束缚使用的判断力。选择适当的约束方法、定量指标、约束工具和备选方案[11，12]。对ICU患者身体约束以降低患者的身体约束率，确保患者安全。

3.2 约束方案的改良护理降低非计划性拔管发生率

拔管后的呼吸处理是一个容易使人麻痹的重要阶段。身体约束是非计划性拔管发生风险因素之一[13]。保护性约束可降低非计划性拔管发生率，非计划性拔管是衡量护理质量敏感指标之一，因此，拔管后应注意早期呼吸道护理。拔管后采取积极措施改善缺氧、支持心脏功能、加强物理治疗是拔管后治疗的关键[14]。可以有效降低气管插管的非计划拔管的发生率。减少身体束缚，缩短约束时间，与对照组比较，差异均有统计学意义。对照组的高拔管率可能与以下因素有关：①长期约束限制了患者，使其烦躁不安;②护士缺乏床旁监测;③护士依靠经验给予腕带束缚，麻醉不自觉，意识状态难以判断，患者醒后移至身体，固定在床栏杆上，使手接触管道并拔管[16]。在没有动态监测及有效的评估工具情况下，可看到对清醒者的不必要限制，这反过来又增加了非计划拔管的发生率。干预组全面筛选高危患者，通过对非计划性拔管危险因素评估，避免因医护人员疏忽所致的拔管发生。

3.3 约束方案的改良护理减轻身体约束率

改善对束缚程序的护理可提高其对管道的认识和维护意识，减轻其紧张情绪，并使用约束替代方案来分散患者的注意力，减少其心理负担[15]。约束方案的改良护理方案可使约束指征更为明确，提示在加强气管插管常规护理的同时，对身体约束率降低，约束时间缩短，与对照组比较，差异均有统计学意义。因此在干预过程中增强对患者及其家属的约束强化教育，让护理人员认真履行告知义务[17，18]，可以减少患者在约束期间造成损伤、肿胀、充血和烦躁的可能性。

3.4改善对束缚计划的护理，提高满意度

可减少了约束性副作用，减少了患者的身心不适，减少了烦躁的程度和频率[19，20]。结果显示干预组患者及其家属的满意度显著提高，实施约束方案的改良护理后，一方面，根据患者的个体情况，调整束带的松紧度，选择柔软度好、宽度合适、透气性好的束带，观察束缚部位的皮肤状况，定期松开，减少摩擦，增加受力区域，同时保持约束部位皮肤的干燥;另一方面，问题及时出现，并班班交接，提高患者及其家属的护理满意度。

3.5 约束方案的优势与局限性

通过对ICU约束方案的改良护理干预管理的实施，熟练配合拔管，突出以患者为中心的整体护理，掌握身体约束的适应证和时机，减少ICU气管插管非计划拔管的发生率，降低患者的身体约束率。提高护理满意度，减少ICU气管插管非计划性拔管发生率，但本研究观察疗效有限，有待进一步延长随访时间以了解其后期的干预效果，并增加样本量，尽可能的采取多中心随机对照研究以增加研究结果的可信度。

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（收稿日期：2019-03-19）